Abordul minim invaziv

Cavitatea toracică este separată de cavitatea abdominală printr-un muschi numit diafragm.

Hernia hiatală se caracterizează prin trecerea anormală a unei porţiuni a stomacului din cavitatea abdominală în cavitatea toracică prin hiatusul esofagian al diafragmului (acesta fiind un orificiu anatomic traversat de esofag, formațiuni nervoase și limfatice).

În mod normal esofagul distal (porțiunea lui terminală) trebuie să se afle 3-4 cm în cavitatea abdominală.

EXISTĂ 4 TIPURI DE HERNIE GASTRICĂ TRANSHIATALĂ:

  • Tip I – prin alunecare;
  • Tip II – prin “rostogolire”;
  • Tip III – mixtă – (o combinatie între Tipul I și Tipul II);
  • Tip IV – cea care asociază hernierea în torace și a altor structuri (oment, colon, intestin subțire).

Herniile hiatale se pot datora slăbirii țesutului muscular al diafragmei, ceea ce permite stomacului să fie împins în sus, în cavitatea toracică prin hiatusul esofagian.

CAUZELE SPECIFICE ALE DIAFRAGMEI SLĂBITE NU SUNT ÎNTOTDEAUNA CLARE, DAR URMĂTORII FACTORI POT JUCA UN ROL IMPORTANT:

  • una dintre cele mai frecvente cauze este greutatea corporală – un indice de masa corporală (IMC) mai mare de 25 este strâns legat de riscul de a dezvolta hernie gastrică transhiatală;
  • stilul de viață (fumatul, băuturile carbogazoase, alcoolul, mesele voluminoase);
  • boala de reflux gastroesofagian (BRGE);
  • modificări ale diafragmei legate de vârstă;
  • un hiatus esofagian mai larg, astfel favorizând alunecarea unei porțiuni a stomacului în torace;
  • scurtarea permanentă a esofagului-brahiesofag (determinată de inflamarea esofagului din cauza refluxului gastro-esofagian îndelungat) care tracționează stomacul în torace;
  • a sistemului mai slab de ancorare a esofagului la diafragm, care permite stomacului să alunece în torace;
  • leziunilor cauzate de traumatisme sau intervenții chirurgicale;
  • creșterea presiunii intraabdominale determinată de următorii factori: tuse, vărsături, sarcină, exercițiu fizic intens, ridicarea obiectelor grele, tumori abdominale, obezitate;
  • malformații congenitale esofagiene (ex: brahiesofag – malformație care constă într-un esofag mai scurt decât în mod obișnuit).

CARE ESTE LEGĂTURA DINTRE REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE) ȘI HERNIA HIATALĂ?

Boala de reflux gastro-esofagian apare când alimentele, lichidele și acidul din stomac sau sucul biliar ajung în esofag. Este comun pentru persoanele cu hernie hiatală să aibă reflux gastro-esofagian. Cu toate acestea puteți avea o hernie hiatală fără reflux gastro-esofagian sau reflux gastro-esofagian fără o hernie hiatală. Majoritatea herniilor hiatale mici nu produc simptome.

SEMNE ȘI SIMPTOME ALE HERNIEI HIATALE:

  • senzație de arsură în piept (pirozis retrosternal) – care poate să iradieze către gât și mandibulă;
  • durere toracică (contactul direct al conținutului gastric cu mucoasa esofagiană este cel mai probabil cauza acestor dureri toracice; durerea poate fi diferită de cea cardiacă, se poate accentua după masă şi poate trezi pacientul din somn, cedând la medicatia anti-acidă);
  • durere în piept (uneori, pentru a exclude infarctul miocardic este nevoie si de un consult cardiologic în urgență);
    dificultate la înghițire (disfagie);
  • tuse uscată, răgușeală sau dureri în gât, simptome similare celor din astmul bronșic – prin microaspirația sucului gastric în căile respiratorii și plămâni (boala de reflux gastroesofagian de lungă durata – luni, ani – este una dintre cele mai frecvente cauze de tuse cronică întâlnită la toate grupele de vârstă);
  • regurgitarea alimentelor sau lichid acru (reflux acid), senzație de nod în gât, regurgitații cu gust amar (frecvent acest simptom este asociat de pacient cu suferința biliară, dar nu este în mod obligatoriu asa, ci este mai degrabă o consecință a refluxului duodenal, al bilei);
  • fatigabilitate, tahicardie de repaus, paloare tegumentară – datorate anemiei cronice feriprive prin sângerare microscopică prelungită la nivelul inelului de hernie.

HERNII HIATALE MARI

În cazul herniilor hiatale mari, când cea mai mare parte a stomacului se află în torace și nu în abdomen, poate apărea:

  • dispnee (respirație mult îngreunată, senzația de « sete de aer ») prin comprimarea plămânului stâng (o parte din stomac sau tot stomacul se află în torace);
  • poate apărea durerea epigastrică (ischemie la nivelul inelului de herniere – “stomac în clepsidră”);
  • apar vărsăturile – frecvente imediat după masă deoarece volumul stomacului este micșorat de hernie, alimentele se opresc în porțiunea stomacului care se află în torace și pot refula cu ușurință;
  • durerea instalată brusc poate să fie semnul apariției unei hernii hiatale paraesofagiene, care reprezintă o urgență chirurgicală. Hernia hiatală paraesofagiană este unul dintre tipurile de hernie în care deși jonctiunea esogastrica (trecerea dintre esofag și stomac) se află în abdomen, o parte din stomac trece pe lângă esofag în torace.

BILANȚ TERAPEUTIC

Traseul pacientului prezentând simptomatologie de reflux începe în mod normal printr-un consult gastroenterologic în urma căruia decizia firească este efectuarea unei endoscopii digestive superioare. Rolul acesteia este de a evidenția prezența herniei, dar și de a evalua prezența repercursiunilor refluxului esofagian prelungit – esofagită în diverse grade – până la esofag Barrett (modificarea mucoasei esofagiene la nivelul esofagului distal – stadiu precanceros )  și chiar cancer esofagian.

Endoscopia digestivă superioară poate descoperi și alte patologii care să explice simptomele, cum ar fi gastrita, poate preleva teste de Helicobacter Pylori, biopsii de mucoasă.

Testul de Helicobacter Pylori se recomandă a fi efectuat tuturor pacienților care au boala de reflux gastroesofagian. Testul se poate face din 3 surse : din sânge, din scaun sau din prelevarea directă din stomac. Cea mai relevantă este prelevarea din stomac.

În funcție de rezultatul endoscopiei bilanțul poate fi extins și se pot efectua: tranzit baritat cu manevre de provocare, pH-metrie și manometrie esofagiană, CT torace și abdomen superior (se poate măsura mărimea defectului parietal și se poate  stabili preoperator dacă este nevoie de montarea unei plase de consolidare).

TRATAMENT

LUÂND ÎN CONSIDERARE CAUZA PRIMARĂ A ACESTEI PATOLOGII – UN DEFECT STRUCTURAL, ANATOMIC – PUTEM CONCLUZIONA CĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL ESTE SINGURUL CARE POATE VINDECA ACEASTĂ AFECȚIUNE.

Tratamentul medicamentos va trata simptomele, dar nu și cauza bolii – poate ușura suferința pacientului, dar este necesar pe tot parcursul vieții. Astfel crește riscul efectelor secundare ale administrării de antisecretorii gastrice (Omeprazol, Controloc, Nexium etc. -inhibitori de pompă de protoni) care pot avea pe termen lung multe efecte adverse – nefrita interstițială acută, infecții gastrointestinale, infecții pulmonare, cancer gastric, boli hepatice, osteoporoză, probleme cardiovasculare.

Intervenția este precedată de consultul preanestezic (efectuat de medicul anestezist) în care pacientul este evaluat global privind riscurile anesteziei generale.Vor fi evaluate: medicamentația actuală ( medicul anestezist decide ce tratamente continuă și ce tratamente oprește inainte de intervenția chirurgicală), analizele uzuale de sânge, EKG-ul și vor fi evaluate bolile cronice cunoscute (comorbidități), eventual cu efectuarea de consulturi de specialitate – consult cardiologic, pneumologic, diabetologic etc.

Scopul operației este de a corecta refluxul gastro-esofagian prin readucerea întregului stomac și a porțiunii terminale a esofagului în cavitatea abdominală, sutura defectului diafragmatic până la un calibru adecvat (recalibrarea hiatusului) și crearea din fornixul gastric a unei valve care înconjoară partea inferioară a esofagului și a porțiunii proximale a stomacului (această valvă permite trecerea alimentelor și a lichidelor în stomac, dar nu și a conținutului gastric să revină în esofag).

 

INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ ÎN TRATAMENTUL HERNIEI HIATALE

Operația debutează prin eliberarea porțiunii superioare a stomacului (cea herniată) din inelul de hernie, se secționează elementele de fixare ale joncțiunii esogastrice care au devenit laxe (membrana freno-esofagiană), se disecă circumferențial întregul conținut al hiatusului cu evidențierea pilierilor diafragmatici drept și stâng, se identifică și se disecă circumferențial esofagul cu vizualizarea și prezervarea nervilor vagi anterior și posterior și astfel se retrag în abdomen toate structurile migrate în torace.

De obicei există un „sac de hernie” peritoneal anterior de esofag și unul posterior de esofag (cel posterior de obicei conține grăsime). Acest peritoneu este disecat și excesul este rezecat. Se disecă esofagul suficent de mult în torace între cei doi plămâni acoperiți de pleură, cord (anterior) și aortă (posterior), până când obținem o lungime suficientă a esofagului intraabdominal de 3-4 cm. În funcție de tipul de valvă pe care îl vom utiliza vom secționa sau nu vasele gastrice scurte care se află între fornixul gastric și splină.

Urmează închiderea defectului diafragmatic care se face de obicei prin sutura cu fire separate a celor doi pilieri posterior de esofag având în vedere conservarea unui spațiu suficient pentru trecerea esofagului. În cazurile cu defect mare poate fi necesară completarea suturii cu fire anterior. Conform ultimelor evidențe clinice în cazurile cu defecte hiatale mari, cu anatomie locală modificată (atrofia pilierilor diafragmatici), în cazurile de hernie recidivată este necesară montarea unei plase de consolidare pentru a diminua riscul de recidivă.

Acest lucru este facilitat în prezent de apariția plaselor complet resorbabile din poli-4-hidroxibutirat care după favorizarea reconstrucției peretelui abdominal dispar prin hidroliza la 18 luni de la implantare, micșorând riscurile prezenței plasei pe termen lung.

Pasul următor este reprezentat de crearea valvei.

Această valvă se poate confecționa în multiple moduri- 180 grade anterior – procedeu Dorr, 180 grade posterior – procedeu Toupet, 270 grade posterior, 360 grade – procedeu Nissen, dar procedeul cel mai utilizat în prezent, cu rezultate foarte bune se numește floppy Nissen (valva înconjoară esofagul 360 grade și este mobilă, scurta și laxă).

Intervenția se efectuează sub anestezie generală și durata ei este în medie de 90’ în funcție și de anatomia locală, conformația pacientului, utilizarea plasei de consolidare etc. Perioperator sunt respectate protocoalele ERAS (Enchanced Recovery After Surgery – Recuperare rapidă dupa operație).

Toate acestea ajută pacientul să fie “MAI BINE, MAI REPEDE“.

De exemplu intervenția chirurgicală pentru tratarea herniei hiatale nu necesită pregătirea colonului (clismă).
Pacientul poate consuma alimente solide cu până la 6h inaintea intervenției și lichide clare cu până la 2h.

În general pe parcursul operației nu sunt necesare montarea sondei urinare sau a tuburilor de dren și nici păstrării unei sonde nazo-gastrice în perioada postoperatorie, toate acestea ducând la o suferință minimă și la un confort sporit postprocedural.

La 4-6 ore postoperator pacientul își poate relua alimentația și hidratarea orală și este încurajată mobilizarea cât mai precoce. În general externarea are loc la aproximativ 24 de ore postoperator urmând ca la 10-14 zile să se efectueze un control, cu ocazia căruia sunt suprimate firele tegumentare. Reîntorcerea la o viață normală se produce în general în 5-7 zile în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului.

În timpul recuperării postoperatorii (acasă) pacientul este posibil uneori să prezinte o ușoară disfagie (să simta că are un nod în piept, că nu poate înghiți bine) care va dispărea în decurs de o săptămână – o luna. De asemeni există pacienți care descriu o senzație de balonare la câteva săptămâni după intervenție, dar care poate fi tratată simptomatic și se remite spontan.

În raport cu intervențiile pe cale clasica (deschise), chirurgia minim invazivă oferă o mai bună vizualizare a structurilor anatomice prin apariția camerelor 3D și 4K, un traumatism chirurgical minim, pierderi sanguine reduse cantitativ, contaminare microbiană minimă a cavitații peritoneale şi o recuperare postoperatorie mai rapidă (spitalizare 24 h), fiind din aceste motive gold-standardul în tratamentul acestei afecțiuni.

Rata de recidiva a herniei hiatale după intervenția chirurgicală este menționată în literatura de specialitate a fi între 20 – 30%, însă trebuie ținut cont de faptul că riscul de recidivă este mult crescut în cazul herniilor mari cu defect diafragmatic larg, motiv pentru care subliniem importanța tratării precoce a acestei afecțiuni pentru a obține rezultate chirurgicale satisfăcătoare. De asemenea este foarte important de menționat ca în cazul herniilor hiatale operate cu montarea unei plase de consolidare procentul de recidivă este mult mai mic (în jur de 7-10%), acest lucru făcând mai atrăgătoare opțiunea intervenției chirurgicale comparativ cu tratamentul medicamentos pe parcursul întregii vieți.

CONSIDERĂM CĂ HERNIA HIATALĂ ȘI BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN ÎN GENERAL SUNT AFECȚIUNI ÎN CARE PACIENTUL BENEFICIAZĂ ÎN MOD EVIDENT DE PE URMA INTERVENȚIEI CHIRURGICALE MAI ALES CÂND EA ESTE EFECTUATĂ DE O ECHIPĂ CU EXPERIENȚĂ ÎN DOMENIU.

Echipă medicală Chirurgie Generală