Tratamentul modern (conservator) în cancerul mamar

Tratamentul chirurgical al cancerului de sân s-a schimbat semnificativ în ultimii ani. Aspirațiile cu ac fin sau biopsiile cu ac gros pot fi utilizate în procesul de diagnostic, evitând astfel inciziile și cicatricile.

Metoda preferată de tratament pentru multe femei cu cancer mamar în stadii incipiente este terapia chirurgicală conservatoare (în principal tumorectomia și disecția axilară) urmată de iradierea sânilor (radioterapie).

Biopsia ganglionului santinelă este aplicată ca o alternativă la disecția standard a nodului axilar. Acestă tehnică permit femeilor cu diferite forme de cancer de sân să-și păstreze sânii.

Pentru femeile care aleg mastectomia, reconstrucția imediată a sânului este acum efectuată de rutină cu un implant protetic sau țesut autolog.

Cancerele de sân în stadiul I și II sunt cancere precoce care nu sunt fixate de piele sau mușchi. Dacă sunt implicați ganglionii limfatici, aceștia nu sunt fixați unul de celălalt sau de structurile subiacente. Mastectomia radicală modificată continuă să fie adecvată pentru unele paciente, dar terapia chirurgicală conservatoare a sânilor este acum considerată tratamentul optim pentru majoritatea.

Studiile medicale randomizate au comparat doar cazurile de cancer în care s-a folosit doar intervenția chirurgicală de conservare a sânilor cu cazuri de cancer de sân pentru care s-a folosit intervenția chirurgicală plus radioterapia. Aceste studii au arătat o rată mai mare de recurență la femeile care nu au primit radiații.

Terapia standard de conservare a sânilor ar trebui, prin urmare, să includă radioterapia.

Cum determinăm pentru care caz de cancer mamar se pretează chirurgia conservatoare a sânului?

Un istoric complet și un examen fizic ajută la determinarea tipului de intervenție chirurgicală optim pentru fiecare pacientă în parte. Un istoric familial de cancer de sân nu este o contraindicație pentru chirurgia conservatoare a sânului.

De asemenea, vârsta nu ar trebui să fie un factor determinant în alegerea strategiei chirurgicale, însă femeile în vârstă pot avea afecțiuni comorbide care trebuie luate în considerare.

O femeie care este probabil să aibă dificultăți cu anestezia generală ar putea beneficia de o lumpectomie efectuată sub anestezie locală. În schimb, o femeie care are dificultăți în a se conforma tratamentelor cu radiațîi de șase săptămâni poate fi un candidat mai bun pentru mastectomie.

Evaluarea mamografică efectuată în ultimele trei luni este necesară pentru a planifica intervenția chirurgicală.

Trebuie determinate locația, dimensiunea, microcalcificările asociate și orice alte caracteristici ale tumorii primare. De asemenea, mamografia bilaterală este necesară pentru a evalua prezența altor leziuni suspecte în țesutul mamar.

În cadrul Royal Hospital, pacientele pot beneficia de investigații imagistice de înaltă acuratețe (ecografie mamară, elastografie mamară, mamografie digitală cu tomosinteză), cât și de metode de diagnostic precis (biopsie cu ac fin, biopsie cu ac gros ghidată ecografic, biopsie stereotaxica sub ghidaj mamografic 3D), toate efectuate de către medicii specialiști ai spitalului, membrii ai echipei multidisciplinare care se ocupa de fiecare caz în parte.

Pacientele cu cancer ductal și lobular invaziv sunt candidate pentru terapie conservatoare dacă tumora nu este difuză și se pot obține margini chirurgicale negative. Prezența ganglionilor axilari pozitivi nu este o contraindicație pentru terapia de conservare a sânilor. Tumori localizate în apropierea complexului areolar mamelonar, pot necesita excizia mamelonului, dar nici aceasta nu este o contraindicație.

Starea marginilor de rezecție după lumpectomie este importantă atunci când se determină tratamentul chirurgical optim. Atunci când marjele negative pot fi atinse cu păstrarea unor cantități adecvate de țesut mamar, pacienta este candidată pentru terapie chirurgicală conservatoare. Dacă tumora rămâne la margine după reexcizie, mastectomia radicală modificată poate fi tratamentul de elecție.

Pentru majoritatea pacientelor, mastectomia nu va influența probabilitatea de supraviețuire, dar poate afecta calitatea vieții. Femeile ai căror sâni sunt conservați au mai puține episoade de depresie, anxietate și insomnie.

Un studiu recent al pacientelor cu cancer de sân în stadiu incipient a constatat că femeile care urmează terapie de conservare a sânilor au o imagine corporală îmbunătățită, o satisfacție mai mare față de tratament și nu se mai tem de recidivă comparativ cu femeile tratate prin mastectomie.

Contraindicații pentru chirurgia conservatoare

Atunci când două sau mai multe tumori primare sunt localizate în cadrane diferite ale sânului sau există microcalcificări difuze asociate care apar maligne, terapia de conservare a sânilor nu este adecvată. O femeie cu iradiere anterioară a sânilor nu este, de asemenea, candidată pentru chirurgia conservatoare a sânului. După cum am menționat mai sus, marginile chirurgicale pozitive sunt, de asemenea, o contraindicație absolută.

Majoritatea radio-oncologilor consideră antecedentele de boală vasculară de colagen o contraindicație relativă deoarece vascularizația slabă a pielii duce la rezultate cosmetice inacceptabile. Mărimea tumorii nu este o contraindicație absolută, dar prezența unei tumori mari într-un sân mic tratat cu marginile adecvate pot avea că rezultat un aspect cosmetic nedorit.

Biopsia excizională de localizare (biopsie stereotaxica sub ghidaj mamografic 3D) necesită plasarea unui fir folosind mamografia înainte de operație. Incizia chirurgicală ulterioară are de obicei 1 până la 2 cm lungime, permițând îndepărtarea țesutului din jurul vârfului firului. Studiile sugerează că procedura stereotaxică este mai rapidă și mai puțin costisitoare decât biopsia excizională.  Leziunile suspecte apropiate de peretele toracic sau de piele pot fi prea dificil de îndepărtat prin această metodă și pot necesita biopsie excizională de localizare a acului. Leziunile care probabil ar trebui îndepărtate stereotaxic sunt cele la femeile care au implanturi mamare sau au un stimulator cardiac implantat la nivelul sânului.

Tehnici chirurgicale

Anestezia locală cu sedare intravenoasă poate fi utilizată pentru excizia definitivă sau lumpectomie. Se va efectua o incizie direct peste tumoră, care ar trebui să aibă dimensiunea adecvată pentru a permite eliminarea completă a tumorii. Medicul patolog stabilește dacă marginile sunt foarte clare pe specimenul chirurgical. Dacă marginea chirurgicală este pozitivă la evaluarea histologică, este necesară reexcizia locului de biopsie pentru a asigura îndepărtarea completă a tumorii.

Disecția axilară

Disecția axilară se efectuează sub anestezie generală. Incizia este transversală la marginea inferioară a axilei și se extinde până la marginea posterioară a mușchiului pectoral mare. Un dren de aspirație închis este plasat în urma disecției axilare. Exercițiile active de mișcare sunt recomandate începând cu trei până la cinci zile postoperator. Deși acest lucru poate prelungi drenajul axilar, poate preveni apariția simptomului de “umăr înghețat”.

Biopsia nodulului santinelă

Ganglionul santinelă este primul ganglion din lanțul de ganglioni care formează sistemul limfatic regional. Acest sistem drenează zona care conține leziunea malignă.

Ganglionul santinelă este un indicator cheie al răspândirii. Acesta poate fi identificat folosind mai multe strategii, cum ar fi un agent emițător de gamma, coloizi de sulf marcați cu Technețiu 99 sau un colorant albastru. Acestea pot fi utilizate individual sau în combinație și sunt injectate circumferențial în jurul periferiei leziunii înaintea intervenției chirurgicale. Materialul este apoi preluat de sistemul natural de drenaj limfatic.

Ganglionii santinelă pot fi gășiți în timpul intervenției chirurgicale cu o sondă gamma (un dispozitiv portabil) care identifică un „punct fierbinte” reprezentând nodulul. Ganglionul santinelă poate fi apoi îndepărtat și examinat pentru prezența celulelor tumorale.

Contraindicațiile pentru biopsia ganglionului santinelă includ un ganglion axilar clinic pozitiv, o intervenție chirurgicală axilară anterioară, sarcina sau alăptarea. În plus, femeile care au primit chimioterapie preoperatorie, care au carcinom multicentric și multifocal extins și care au tumori mai mari de 5 cm nu trebuie să fie supuse biopsiei ganglionului santinelă.

Mastectomie profilactică

Mastectomia profilactică poate fi oferită femeilor cu risc ridicat de a dezvolta cancer mamar, inclusiv purtătoarelor de mutații ale genelor BRCA1 și BRCA2 în stadiul I și II și femeile cu carcinom lobular in situ. Această mastectomie bilaterală îndepărtează mamelonul și 90% din țesutul mamar, dar nu și ganglionii limfatici axilari. Reconstrucția poate fi apoi efectuată cu succes.

Motivele pentru reconstrucție includ incapacitatea de a purta haine, antipatia față de proteza externă și posibila depresie post-operatorie. Multe femei aleg să nu efectueze niciodată reconstrucția. În plus, femeile tind să fie mulțumite de rezultatul reconstrucției atunci când acesta este întârziat cu luni sau ani după mastectomie. În plus, chimioterapia sau radioterapia nu vor interfera cu reconstrucția.

Reconstrucția imediată este mai convenabilă pentru paciente, mai puțin costisitoare și limitează expunerea la riscurile asociate anesteziei. Rezultatele estetice tind să fie mai bune și pacienta nu trebuie să trăiască cu o deformare, nici măcar temporar.

Investigațiile de urmărire postoperatoric

Istoricul clinic, examenul fizic și imagistica mamară sunt cele mai eficiente mijloace de urmărire. Examinarea fizică trebuie efectuată la fiecare trei până la șase luni în primii trei ani după intervenție chirurgicală și la fiecare șase luni în anii patru și cinci. După cinci ani, examinările fizice anuale asigură o urmărire adecvată. Pacientele cu risc excepțional de mare de recidivă sau de dezvoltare a unei a doua tumori primare ar trebui urmăriți mai îndeaproape.

Mamografia este importantă pentru recunoașterea precoce a recidivei. Din păcate, modificările observate pe mamografie care rezultă din terapia chirurgicală și iradiere (cum ar fi cicatricile, îngroșarea pielii și mase reprezentând colecții de fluide postoperatorii) pot imita semnele de malignitate. O mamografie inițială trebuie efectuată la aproximativ șase luni după excizia tumorii și finalizarea tuturor tratamentelor. Apoi, mamografia trebuie făcută cel puțin o dată pe an.