Defectele peretelui abdominal

VIDEO - emisiune completă

Ce sunt defectele parietale

Ce sunt aceste defecte parietale? Să le explicați un pic și să le și enumerăm.

Dorința de detaliere

Apoi mi-aș dori să discutăm despre fiecare în parte, în amănunt.

Definiția defectelor parietale

În regulă. Defectele parietale, așa cum ne putem simplu imagina din titulatură, se referă la un defect, o gaură, într-un perete. Noi ne place mai mult sau mai puțin.

Structura corpului și apariția unei găuri

Suntem compuși din mușchi, din oase. Toate astea formează un înveliș în care din când în când apare câte o gaură. Fie este o gaură preformată, cum este de exemplu în cazul herniilor.

Hernii – orificii anatomice preexistente

Este o gaură, un orificiu anatomic care ulterior duce la hernie. Sau în cazul eventrațiilor, al herniilor postincizionale în titulatura anglosaxonă, este vorba de un orificiu dobândit. În urma unei intervenții chirurgicale.

Originea unui defect dobândit

Da, de cele mai multe ori.

În urma unei intervenții chirurgicale sau uneori în urma unui traumatism. Și acela este un defect dobândit. Dacă primești un pumn în plex, se pot rupe mușchii.

Eventrația posttraumatică

Și atunci apare această eventrație posttraumatică. Deci și în cazul herniilor și eventrațiilor. Adică și eventrațiile sunt tot niște hernii.

Confuzia terminologică în limba română

Da și mă bucur că abordați această problemă. Chiar îmi doresc să fie o discuție liberă. Există în limba română o anumită confuzie între hernii, eventrații, hernii postincizionale.

Originea confuziei

Ea provine din folosirea terminologiei din limba franceză. Acolo este vorba despre hernii și eventrații. Dar în ultimul timp se folosește foarte mult terminologia din limba engleză.

Terminologia anglosaxonă

Anglosaxonă, hernii și hernii postincizionale. După operații. Bun.

Clasificarea herniilor după localizare

Este bine că am lămurit toate aceste aspecte.
Herniile, în funcție de zona în care se produce hernia, era în funcție de zona aceea anatomică în care spuneați că există așa zisă gaură pe unde iese țesutul. În funcție de localizare poartă denumiri diferite.

Tipuri principale de hernii

Noi avem hernie inghinală și este în zona inghinală. Hernie abdominală în jurul ombilicului.

Frecvența herniei inghinale

Dacă ne referim la aceste hernii primare să spunem, cea mai frecventă este hernia inghinală. Într-adevăr cam 75% dintre hernii apar în regiunea inghinală. Mai ales la bărbați în proporție de 90-95%.

Riscul la sportivi

O să vedem. Sportivii au un țesut muscular destul de bine dezvoltat prin antrenament și atunci riscul este poate chiar mai scăzut decât la oamenii obișnuiți. La fotbaliști vă spun eu am băiat care face fotbal.

Exemplu personal

E unul dintre cei mai buni portari de fotbal. Mă bucur să auzi chestiunea asta.

Legătura cu durerile inghinale

Nu dar se plânge de dureri în zona inghinală. Ați atins un subiect. Haideți să profităm de el și pe urmă ne vom întoarce la ce m-ați întrebat.

Hernia sportivului

Există hernia inghinală. Acest defect dar există și hernia sportivului. Așa se numește.

Particularități ale herniei sportivului

Care presupune poate se poate asocia sau nu cu un defect în acea regiune inghinală. Însă în principiu pe scurt pornește de la faptul că pe pube pe porțiunea osoasă se inseră mai multe structuri. Respectiv aponevroză oblicului extern în fine sunt mai multe denumiri medicale și atunci prin tracțiune apare durere la acest nivel.

Diferențierea față de hernia inghinală propriu-zisă

Există și alte mecanisme dar în principiu trebuie diferențiat foarte bine între hernia inghinală propriu-zisă și hernia sportivului pentru că au un tratament ușor diferit. Și sunt diferite. E bine că am deschis această paranteză.

Hernia inghinală

Hernia inghinală în proporție de 75%.

Hernia de linie albă

Pe urmă hernie de linie albă. Așa se numesc. Adică acea structură aponevrotică pe care ne-a făcut-o cel de sus sau evoluția rămâne să aflăm.

Rolul liniei albe

Eu cred că și unul și celălalt. Această structură mediană în care fibrele rezistente ale mușchilor se întretaie în acest fel și într-un fel chiar mai complex. Asigurând un stâlp.

Soliditatea liniei albe

Nu numai asta dar asigurând o soliditate. Dacă vreți exact ca un stâlp de beton la o casă. Este fierul beton armat al organismului nostru.

Orificii ale liniei albe

În această linie albă sunt prevăzute tot felul de orificii cu diverse funcții. Unul este legătura noastră cu universul ca să glumesc respectiv ombilicul. Altele.

Cordonul ombilical

Cordonul ombilical dacă ești în burtica mamei. Aici poate. Se spune că nu se taie cordonul ăsta ombilical toată viața între copil și mama.

Semnificație psihologică

Probabil psihologic. La un moment dat nu e neapărat să se taie dar câteodată trebuie să intre puțin în umbră totuși. Aici apare hernia ombilicală.

Alte defecte ale liniei albe

Sunt și alte defecte la nivelul linii albei. Fie la nivel epigastric sau la nivel suprapubian. De fapt sunt orificii preexistente prin care trec vase și nervi și care în urma unor cauze pe care o să le enumerăm se lărgesc și determină apariția acestor hernii de linie albă.

Probleme musculare după sarcină

Același mușchi poate să aibă probleme atunci când femeia este însărcinată să spunem are o sarcină mare cu gemeni cu tripleți și apoi după ce femeia naște nu își mai revine abdomenul deloc. Adică ai senzația că este în continuare însărcinată și trebuie intervenit chirurgical ca să se refacă acel mușchi.

Herniile în sarcină

În primul rând referitor la herniile în sarcină. Iarăși providența bună alcătuirea organismului a făcut ca indicația chirurgicală a acestui herni în timpul sarcinii să fie rarisimă. Practic foarte rar se întâmplă să apară o hernie strangulată care să aibă indicație în timpul sarcinii.

Diastazisul abdominal

Referitor la ce m-ați întrebat dumneavoastră. Într-adevăr presiunea intra abdominală determină o să spunem pe românește o lățire a acestei linii albe o destructurare ceea ce practic produce un diastazis. Aceasta este o lățire a liniei albe dincolo de lățimea obișnuită de 22 maxim 30 de milimetri.

Scăderea rezistenței abdominale

Și atunci acest beton armat nu mai este atât de rezistent la nivelul abdomenului și atunci linia albă se lățește se produce diastazisul care poate ajunge la 5 6 7 centimetri și ca atare dincolo de aspectul estetic deranjant se mai întâmplă ceva funcțional și asta este valabil pentru toate defectele abdominale în special cele de linie albă. Bun de aceea mă referam la ceva funcțional. Trebuie rezolvată și chiar și din punct de vedere estetic pentru că femeia cu rămâne burtică ca și când ai fi în continuare însărcinată în câteva luni ceea ce este neplăcut.

Probleme funcționale asociate

Deci se pot rezolva și aceste lucruri. Da și spuneam o problemă funcțională în sensul că ne mai fiind îndeplinite funcțiile mușchilor abdominal anterior și anterolateral apar probleme legate de postură de dureri de spate. Pentru că mușchii anterolateral trag mai mult în acest caz de posibile încarcerări sau strangulări din partea anselor intestinale.

Alte tipuri de hernii

Mai sunt și alte hernii. Deci am zis inghinal, ombilical, de linie albă. Există hernii lombare.

Hernia Spiegel

Acolo există o zonă slabă. O hernie rară dar care atunci când apare este foarte interesant de rezolvat este hernia Spiegel. Se referă la o zonă care se află cam la 4-5 centimetri sub ombilic și la 2-3 centimetri în dreapta există o reperare anatomică precisă a acestei hernii.

Localizarea herniei Spiegel

Deci practic să spunem cam la jumătatea distanței să ne imaginăm între spina iliacă, asta o știm toți care este acea produperanță osoasă de la marginea abdomenului și ombilic.

Despre eventrații

Să vorbim și de ventrații acum. Spuneam că ele pot apărea în urma unor intervenții chirurgicale.

Țesutul nu se cicatrizează corect – cauze

Un risc ar fi în primul rând o tehnică defectuoasă. Atunci când nu se închide abdomenul cum trebuie. În ultimul rând, la întâlnirile societății europene de hernia, al cărei membru sunt, se pune foarte serios problema și chiar s-a introdus parțial în recomandări ca la unele persoane, respectiv obeze cu intervenții chirurgicale anterioare repetate, să se monteze profilactic o bucată de plasă.

Pentru că acea linie albă minunată pe care ne-a dat-o cel de sus, după ce este tăiată odată, e foarte posibil să nu-și mai facă funcția așa cum trebuie.

Factori de risc ai eventrației

Spuneam, un factor de risc al eventrației poate fi o tehnică chirurgicală defectuoasă, poate fi o infecție post operatorie, poate fi obezitatea, poate fi creșterea în greutate după operație.

Să ne imaginăm: e o sacoșă care e obișnuită să ducă o anumită greutate; dacă mai punem 5 kg în ea, va ceda unde este cusută.

Calitatea țesutului pacientului

Poate că ține și de calitatea țesutului a pacientului, și aici chirurgul nu mai are nicio vină. Sunt persoane care cicatrizează frumos, și la o simplă zgârietură rămâne semn, de proteinele și de calitatea lor, de colagenul pe care îl sintetizează.

Importanța recunoașterii simptomelor

Am încercat așa să le trecem în revistă, să ne ghidăm un pic, să știm despre ce vorbim astăzi ca manifestări. Este extrem de important dacă, în urma discuției de astăzi, reținem ce ar trebui să ne atragă atenția și să ne facă să ajungem la timp la medic.

Odată ajuns la medic, o să povestim și variantele de tratament, dar asta ține de chirurg.

Întrebarea esențială

Ce ar trebui să ne dea de gândit? Ce ar trebui să ne ducă cu gândul la o hernie sau la o eventrație?

Autodiagnosticarea pacienților

În general aceste patologii beneficiază, de multe ori, de autodiagnosticul pacienților. Ăsta este un fapt bun – pacienții își dau seama ce au, e vorba despre o umflătură sau o durere – dar există și o parte negativă.

Semnele herniei și momentul prezentării la medic

Când stăm relaxați în pat? sau nu neapărat hernia?

Vom ajunge și la chestiunea asta este o umflătură sau o durere când apar acestea pacientul poate să spună s-a umflat puțin sau doare puțin nu e nici o problemă și atunci pot ajunge la chestiuni grave spuneam dumneavoastră de clinostatism sau ortostatism ridicatul în picioare adică dacă suntem în picioare apare gâlma când ne relaxăm se poate întâmpla să dispară gâlma sau sunt persoane care sunt deja într-un stadiu avansat și bagă singure gâlma aceasta se numește reductibilitatea herniei și atât a timp cât există este bine, asta nu înseamnă că nu există indicație chirurgicală și bine ar fi să fie intervenit la timp că există și riscul ca așa gâlma să rămână strangulată, prinsă acolo și atunci chiar că e urgență la asta vreau să ajung.

Simptomele herniei

Semnele sunt durerea și umflătura ca să o spunem pe românește, așa se spune de altfel și în engleză swelling însă 1,75% din herniele înghinale dacă ne referim la ele pe an deci aproape 2% pe an 10% în 5 ani se strangulează, ceea ce înseamnă că intră conținut acolo fie epiplon, fie mai grav anse intestinale nu mai intră înapoi și mai grav strangularea înseamnă afectarea vascularizației conținutului, ceea ce înseamnă că ceea ce este acolo este luat prizonier și se necrozează se poate lăsa pe urmă cu anus contra naturii și cu alte chestiuni complet neplăcute.

Riscul de necroză și complicații grave

Pentru că ați spus că țăsutul acela care a rămas prins, strangulat, nu se mai alimentează și este un țăsut care moare și atunci trebuie eliminat ceea ce vreau să spun în primul rând apropo de prezentarea la un medic specialist chirurg atunci când avem pe de o parte această hernie necomplicată și este o indicație să te duci să discuți cu el opțiunile, dar urgent atunci când apar complicațiile și asta se manifesta am spus prin o umflătură dureroasă care nu se mai reduce adică nu mai intră gâlma asta nu mai intră la loc, eventual cu apariția unei roșeți la nivelul tegumentelor și a unor vărsături ceea ce înseamnă că intestinul este acolo reclamă o prezentare insist de urgență.

Urgența intervenției medicale

Asta însemnând într-o oră, două ore la medic pentru că e foarte simplu un intestin prins acolo nu rezistă mai mult de 6-8-10 ore dacă nu este redus se necrozează și atunci am avut cazuri în care intra operator intestinul era vânăt era aproape compromis însă după ce a fost eliberat sângele a început să circule și s-a refăcut, după cum au fost și cazuri în care nu s-a mai refăcut și a trebuit făcut o rezecție intestinală, ceea ce aduce complicații suplimentare.

Mesajul pentru pacienți

Mesajul așadar este în general când ai o hernie o umflătură sau o durere du-te la chirurg, dar când ai o durere violentă și o umflătură care nu se mai reduce prezentați-vă de urgență la spital, la camera de gardă da, da.

Manifestările eventrațiilor

În cazul eventraților și în cazul eventraților ce manifestări apar?
Tot o umflătură la nivelul cicatricei, asta se produc în timp, sau dureri și aici se poate produce încarcerarea și strangularea tot în diversele orificii apărute.

Investigații suplimentare

Ca investigații suplimentare aici, ceea ce trebuie făcut, sigur că și la hernie inghinală sau umbilicală o ecografie este utilă, pentru că înainte de, înainte a fost doamna dr.Cristescu înainte de a repara capota, trebuie să vedem și ce este înăuntru la motor și atunci trebuie să știm ca medici cum să intervenim.

Standardul actual în diagnosticul eventrațiilor

Referitor la eventrații, dincolo de ecografie, standardul actual prevăzut în guidelines-urile, în recomandările societății europene de hernie este tomografia computerizată.

Importanța măsurătorilor preoperatorii

De ce?
Pentru că această refacere a unui perete abdominal presupune și foarte multă matematică, presupune niște indici care se calculează în funcție de mărimea defectului, în funcție de grosimea peretelui abdominal, în funcție de grosimea mușchilor drepți abdominali, există niște unghiuri care se calculează și de asemenea există mai nou și o aplicație prin care se calculează, firește de către medicul care te consultă, riscurile unei intervenții chirurgicale.

Calcularea riscului înainte de intervenție

Deci practic, iată, poți calcula dinainte de intervenție dacă există sau nu vreun risc făcând acea intervenție chirurgicală?
Risc există la orice intervenție chirurgicală, cum obișnuiesc eu și la una minusculă, cum obișnuiesc eu să spun pacienților, și atunci când treci strada pe verde risc să vină o mașină să te spulbere.
Apendicitele, să știți că sunt multe care nu sunt banale. Din scara blocului și ți-a căzut ceva în cap, ferească Sfântul, da, asta zic.

Ideea este de calcularea riscului, dar de ce? Nu contează foarte mult că eu știu, spui pacientului că e 62% sau 32% sau și așa mai departe risc de complicații, mă refer, și vom vorbi și despre complicațiile operațiilor mai încolo. Dar ideea este că sunt anumiți factori în pregătirea unei operații care pot fi corectați și atunci când pacientul înțelege, cu aplicația în față, că dacă renunță la fumat, pierde din greutate, își controlează diabetul, acestea sunt principalii trei factori de risc în chirurgia parietală.

Deci fumatul, obezitatea și diabetul — riscurile unei operații, complicațiile unei operații scad până la mai puțin de jumătate. Ceea ce... una este să ai un risc de 60% de supurație, de infecții, și alta este să ai 30%. Este printr-un simplu efort de voință și de grijă față de tine însuți. Și rezolvi și multe alte probleme de sănătate care apar din cauza fumatului și a kilogramelor în plus.

Știu că e simplu de spus, dar pot să spun iarăși o chestiune: o eventrație, de exemplu, medioabdominală, în standardele societății europene de hernie pe care o tot pomenesc — dar asta este, trebuie să lucrăm după reguli — și dumneavoastră aici lucrați după niște reguli, am văzut și e foarte bine, în aceste standarde fumatul, înainte de o operație de eventrație sau de o hernie eventrală, este obligatoriu să înceteze cu 30-42 de zile. Și, în acest context, am destui pacienți pe care am reușit să îi las să fumeze care au renunțat definitiv, ceea ce este foarte, foarte important.

Pregătirea pentru intervenția chirurgicală

Bun, să discutăm un pic — că deja cred că discutăm, iată, de pregătirea pentru intervenția chirurgicală.
Există un anumit protocol: să încercăm să renunțăm la fumat, să mai slăbim un pic, astfel încât... apropo de slăbit, există acest BMI și să poată chirurgul să intre acolo și să facă ce trebuie.

Sunt mai multe cauze pentru care obezitatea afectează gestul chirurgical. Sunt convins că dumneavoastră, cu experiența în chestionarea medicilor, știți multe aspecte conexe, dar acest BMI, de care sunt sigur că ați auzit, care reprezintă greutatea pacientului în kilograme împărțită la înălțimea la pătrat, este ideal să fie până în 25, acceptabil până în 30, să zicem cu risc mare pentru intervenție până în 35, iar peste 35 se recomandă o chirurgie electivă în ce privește eventrația. Adică să slăbești până la BMI-ul de 35, dacă nu se poate.

BMI sau indice de masă corporală — exact, eu îi spun în terminologia anglosaxonă Body Mass Index — oricine și-l poate calcula pe telefon, este simplu.

Controlul diabetului înainte de operație

Asta ar fi una. Diabetul iarăși presupune un control al... nu al glicemiei, toată lumea zice „am glicemia bună”. Este hemoglobina glicozilată cea care arată și care înseamnă media glicemiilor, nu este o anumită componentă a hemoglobinei, este o chestiune chimică. Trebuie să fie sub 6,5 ca să se poată face un gest chirurgical.

Deci dacă nu este această valoare, poți opera și la 10, dar riscurile sunt astronomice și nu cred că și le asumă nici chirurgul, nici pacientul. Vorbim despre operație electivă.

Dacă este o urgență, acea hernie strangulată, nu contează că ai hemoglobina glicozilată 10, că ai 200 de kilograme și că fumezi 3 pachete de țigări pe zi — aia trebuie rezolvată, că riscul de a-și pierde viața pacientului este mai mare. Deci când vine un pacient de genul ăsta în urgență, nu îi spui „te lași de fumat și mai slăbești”, îl operezi.

În ce constă intervenția propriu-zisă

Hai să vedem în ce constă intervenția propriu-zisă. Vorbim și despre hernie.

Până la intervenție, așa cum a spus foarte bine, trebuie făcută o anumită pregătire. Dincolo de pregătirea generală, aceasta înseamnă în primul rând un screening al posibilelor surse de infecție, pentru că chirurgia herniilor este o chirurgie prin excelență în care se folosesc materiale sintetice — respectiv acele plase chirurgicale — care trebuie montate într-un mediu absolut aseptic, fără infecții.

De aceea, chirurgia herniilor este necesară a fi făcută în general în zone care nu se intersectează cu situațiile de urgență. Mă refer la chirurgie electivă, nu la cazuri cu ocluzii, amputări de picioare, chirurgie digestivă mare sau chirurgie septică, pentru că atunci riscăm să se infecteze operația.

Pregătirea peretelui abdominal

Dincolo de acest screening al posibilelor surse de infecție, avem — așa cum am spus — controlul diabetului, scăderea în greutate, abandonarea fumatului și pregătirea peretelui abdominal.

Pentru că, la fel ca orice construcție, atunci când se pregătește, ne gândim și la material. Cum se poate pregăti acest perete? În funcție de măsurătorile făcute înainte, există mai multe variante. Cele mai importante sunt:

• Pneumoperitoneul – respectiv montarea unui tub subhepatic (pentru defectele mari — peste 10, 12, 14 cm, la eventrații) prin care se insuflă aer din două în două zile timp de 30 de zile. Astfel, abdomenul se destinde periodic, iar mușchii capătă întinderea necesară. Este un procedeu util, dar greu de acceptat de către pacienți.
• Injectarea de toxină botulinică – procedeu apărut în urmă cu 10-15 ani, strict inclus în ghidurile societăților europene. Se realizează sub control ecografic în trei puncte în mușchii laterali, pe fiecare parte, și relaxează musculatura abdominală.

Botox-ul în chirurgia peretelui abdominal

Exact cum la începuturi toxina botulinică a fost injectată pentru strabism (în oftalmologie, pentru relaxarea mușchilor), s-a observat ulterior și efectul asupra ridurilor, iar de acolo a intrat în medicina estetică.

În cazul chirurgiei parietale, după injectarea sub control ecografic, este nevoie de 30-42 de zile pentru ca efectul de relaxare să se instaleze complet. Efectul nu este imediat, motiv pentru care se așteaptă cel puțin o lună înainte de intervenția chirurgicală.

Rezultatul este un perete abdominal mai lax, câștigându-se 3-4 cm de mobilitate — ceea ce contează enorm în reducerea tensiunii la sutură. Folosită corect și la momentul potrivit, toxina botulinică nu prezintă riscuri și poate deveni o procedură de rutină în aceste cazuri, chiar dacă unele persoane încă o asociază exclusiv cu estetica.

Tratamentul – intervențiile chirurgicale

Spuneam de tratament, adică de intervenții – în ce constau. Aceasta este pregătirea pentru intervenția chirurgicală. Dacă e să le luăm pe toate, o facem un serial.

Ne referim la câteva exemple de hernii des întâlnite. În primul rând, ceea ce se recomandă în ultimul timp și se folosește pe scară largă – și o folosesc – este chirurgia minim invazivă, adică așa-zisa chirurgie laparoscopică.

Pentru toate tipurile de defecte – fie inghinal, fie de linie albă, fie chiar pentru eventrații – prin trei sau maximum patru puncte de 5-10 mm se introduce, sub control video, aparatura necesară. Se lucrează sub anestezie generală, cu dioxid de carbon, se vizualizează defectul și, în funcție de tehnică, acesta este izolat, uneori închis, alteori nu, după care se montează o plasă. Vom vorbi și despre diversele tipuri de plase. Recuperarea este foarte rapidă în aceste cazuri.

Cazuri complexe – eventrații mari

Despre eventrațiile mari, imense, multirecidivate, eventual eventrațiile care se complică cu anumite componente septice sau infecții – aici este un capitol separat. Este nevoie de o foarte bună preparare a peretelui, uneori laparoscopic, dar de multe ori pe cale deschisă.

Se introduce un anumit tip de plasă care să asigure atât soliditatea, cât și o vindecare corespunzătoare. Practic, în plasa respectivă, organismul o integrează: este ca un caroiaj prin care pătrunde țesutul. Eu îi spun că este ca o plasă de Buzău în care torni ciment, numai că este un „ciment” biologic, prin care zona respectivă este întărită – depinzând, cum ați spus, și de proteinele organismului.

Reacția organismului la plasă

Există riscul ca organismul să facă o reacție de respingere la plasa respectivă? Pot să vă spun – excelentă întrebare – în ultimul timp nu există practic această problemă. Poate acum 20 de ani exista. Există un sindrom numit ASIA (prescurtarea din engleză), dar este extrem de rar la materialele folosite în prezent.

Montarea plasei laparoscopic

Mijloacele laparoscopice pot monta aceste tipuri de plase fie în interiorul abdomenului (și atunci este nevoie de o plasă specială, care pe fața internă respinge ansele intestinale datorită unui strat gelificat și aderă pe partea musculară), fie printr-un procedeu endoscopic „retromuscular” – care îmi este foarte drag – prin care practic nu se intră în cavitatea peritoneală, dar nici nu este o operație deschisă.

Cum se pune plasa? Se răsucește, se face sul și se deschide în interior prin inciziile de 10 mm. Au apărut plase cu schelet de plastic, care se insuflă pentru uniformizare și se întind perfect, sau mai nou cu schelet din nitinol, care se comportă ca o parașută: odată introdusă în abdomen, se desface singură, iar scheletul se extrage ulterior.

Există și procedee deschise, unde plasa se poate monta în fața aponevrozei, însă acestea au un risc mai mare de supurație postoperatorie, pentru că sunt în contact direct cu grăsimea.

Investigațiile necesare

Ce investigații se efectuează atunci când avem o hernie sau o eventrație?
Așa cum spuneam, pentru o hernie inghinală, cât și pentru o eventrație, în primul rând trebuie mers la un chirurg. Pentru o hernie, este bine să se facă o ecografie abdominală și parietală. Pentru o eventrație, la ora actuală, este recomandabilă o tomografie abdominopelvină.

Complicațiile dacă nu sunt tratate la timp

Cum se complică defectele parietale dacă nu sunt tratate la timp?
Spuneam mai devreme: în primul rând, printr-o încarcerare și o strangulare în care intră ansele intestinale și, practic, în câteva ore până la o zi, se produce o necroză a țesutului. Țesutul moare.

Bine este să nu ajungem la complicații, de aceea discutăm acest subiect astăzi: pentru a recunoaște manifestările atunci când apar probleme de genul acesta (hernie sau eventrație) și a ajunge la medic la timp, astfel încât să nu se producă acele complicații despre care am vorbit.

Durata intervenției și tipul de anestezie

Cam cât durează o astfel de intervenție? Se face cu anestezie locală sau generală?

Cum spuneam, cel mai important cuvânt în medicină este „depinde”.
O intervenție poate dura, în cazul unei hernii inghinale efectuate laparoscopic, aproximativ 30 de minute.
Dar, în cazul unei refaceri complexe a peretelui abdominal, într-o „dramă” de perete abdominal, poate dura ore întregi.

Referitor la tipul de anestezie, așa cum spuneam, în chirurgia minim invazivă (cea laparoscopică) este obligatorie anestezia generală, pentru că trebuie umflat abdomenul cu dioxid de carbon – lucru imposibil de realizat fără anestezie generală.

Pentru herniile inghinale operate deschis, există și este chiar recomandată, în anumite cazuri, anestezia locală (de exemplu, la vârstnici sau în hernii mici, la tineri). Aceasta se poate face simplu sau cu un bloc inghinal. Practic, pacientul se ridică de pe masă și pleacă acasă după intervenție.

De asemenea, există și anestezia regională – anestezia rahidiană – folosită în special în herniile inghinale. Aceasta presupune injectarea într-un spațiu din apropierea coloanei, determinând paralizia și lipsa de sensibilitate a segmentelor corpului situate sub nivelul injectării.

Proprietățile esențiale ale plasei

O proprietate importantă a plasei este macroporozitatea, adică existența unor orificii largi prin care să pătrundă „betonul” organismului. Dacă orificiile sunt mici, plasa nu va fi integrată corespunzător.

Ca să intre „betonul” și apoi să se sudeze, să se „cimenteze” cumva și să fie cât mai rezistentă, plasa trebuie să îndeplinească și o altă proprietate: anizotropia.

O plasă nu trebuie să se întindă uniform în toate direcțiile. Dacă o montăm pe abdomen, este important să aibă tensiune mai mare în lateral și să fie flexibilă de sus în jos, pentru a permite mișcarea corpului.
De aceea, contează foarte mult cine montează plasa, pentru că trebuie să știe aceste detalii tehnice.

Rezistența la infecții

O altă caracteristică esențială este rezistența la infecții. .

Tipurile de plase chirurgicale

Apropo de tipurile de plase, și cu asta închei subiectul, sunt trei tipuri:

1. Plasele sintetice

Acestea sunt realizate din polipropilenă sau poliester, în special polipropilenă.
Sunt plase sintetizate care se montează în organism și rămân acolo pentru toată viața.
Asta nu înseamnă că nu își pierd proprietățile în timp, dar nu se scot decât dacă se infectează.

După aproximativ 5 ani apare un fenomen numit stretching – adică o micșorare a dimensiunilor plasei cu aproximativ 20-30%. Din acest motiv, la montare, plasa trebuie să depășească marginile defectului cu 3-4 cm.

Există și o degradare a materialului în timp, iar principalul dezavantaj este riscul mai mare de infecții.

2. Plasele biologice

Acestea se resorb complet în organism.
Problema lor este că, prin resorbția foarte rapidă, nu permit organismului să „toarne betonul” biologic necesar pentru o cicatrice solidă pe termen lung.
Astfel, zona poate rămâne vulnerabilă după ce plasa dispare.

3. Plasele biosintetice

Acestea reprezintă un compromis între cele două tipuri.
Un exemplu este o plasă realizată din politetra-hidroxibutirat, obținut printr-un proces de recombinare fermentativă.
Are proprietatea de a dispărea în 12-18 luni, nu în câteva săptămâni sau luni ca plasa biologică.
În acest timp, își păstrează rezistența și permite organismului să creeze o cicatrice solidă.

La 2-3 ani de la operație, plasa este complet acoperită de țesut și nu mai poate fi detectată direct, dar structura cicatricială formată rămâne puternică.

Pe lângă aceste avantaje, plasele biosintetice au o rezistență foarte mare la infecții, iar direcția de viitor în dezvoltarea lor pare să fie tocmai această tehnologie.

Durata intervenției și factorii care o influențează

Spuneam că intervenția poate să dureze între câteva minute și ore, în funcție de cât de gravă este hernia sau reeventrația.

Recuperarea după operație

Ați spus că intrați laparoscopic, minim invaziv – asta înseamnă o recuperare rapidă.
Dar totuși, există durere, zona respectivă trebuie protejată, iar pacientul primește anumite sfaturi pe care ar fi bine să le respecte.
Altfel, există riscul să strice munca chirurgului.

Pregătirea pacientului înainte de operație

Sigur, și înainte de a da aceste sfaturi pacientului după operație, foarte important este înainte de operație – și fac asta cu pacienții mei – să stai de vorbă cu ei și să le explici:

• tot ce v-am spus eu acum referitor la operația lor,
• riscurile efectuării unei intervenții,
• ce complicații pot apărea după intervenție.

Avem nevoie de pacienți asumați, care să înțeleagă aceste riscuri: echimoze postoperatorii (vânătăi), umflarea temporară a zonei și, cel mai important, durerea.

Durerea postoperatorie

O durere obișnuită, în cazul unei hernii inghinale, poate apărea în 10-12% din cazuri, iar în 0,5-1% din cazuri poate apărea chiar o durere invalidantă.

Riscul de a nu te opera

Trebuie explicat pacientului și riscul de a nu se opera, care este mult mai mare decât aceste riscuri minore.
Revin la strangulare – există la herniile mici posibilitatea de watchful waiting (urmărire atentă) pentru herniile asimptomatice.

Dacă pacientul nu dorește operație, trebuie informat că:

• în 60% din cazuri, în 10 ani, pacienții ajung la operație din cauza durerii,
• în acest timp riscă strangularea,
• amânarea poate exclude posibilitatea unei intervenții laparoscopice.

Situațiile în care laparoscopia este contraindicată

De acord, în prezent există multe situații care se pot aborda laparoscopic, dar există și hernii neglijate – de exemplu, o hernie inghinoscrotală până la genunchi, unde laparoscopia este contraindicată.

Acest tip de hernie este numit „cu pierderea dreptului la domiciliu” – în cazul unei hernii sau eventrații în care conținutul abdominal iese în sacul de hernie sau eventrație și nu mai poate fi reintegrat, pentru că abdomenul s-a obișnuit să nu mai fie acolo.

---

Cum va arăta chirurgia parietală peste 20-30 de ani

Domnule doctor, cum credeți că peste, nu știu, 20-30 de ani va fi chirurgia aceasta parietală? Se schimbă ceva?

În primul rând mi-ar plăcea să văd cum va fi și sper că, mă rog, tinerii cu care lucrez acum și care sunt foarte pasionați de acest domeniu să-l continue. Cred că se va merge foarte mult, în primul rând, pe această direcție de folosirea materialelor resorbabile, dar lent-resorbabile.

Din câte am discutat cu persoane care au cercetări în domeniu, inclusiv prevăd în 20-30 de ani nanoroboți care vor acționa acolo. Mie îmi place, mai modest, să cred – sigur că e doar un pronostic – că va exista un fel de glue inteligent, un fel de lipici inteligent care se va turna la locul defectului și va acoperi acolo. Dar este doar o speculație.

Ca să vorbim științific, cred că pe termen mai scurt viitorul este al acestor plase biosintetice, cu anumite indicații, firește, nu în toate cazurile.

Rolul roboților și al chirurgilor

Spuneați de roboți și asta am vrut să spun – că în echipă cu medici și cu chirurgii, pentru că acei roboți au nevoie de informațiile și de măsurătorile, de datele, de experiența chirurgilor.

Inteligența artificială este utilă, dar să nu uităm că inteligența artificială trebuie ferită de prostia naturală.

Concluzia discuției

E greu să tragi concluzii, îmi place să pun întrebări în general, dar mai mult o rugăminte: chirurgia parietală este o disciplină în care este nevoie să respecți indicațiile.

Recomandările mele ar fi:

• în caz de durere sau de umflătură la nivelul unui orificiu inghinal, să te programezi cât mai repede la un medic chirurg și să asculți ce spune;
• în cazul unei dureri brusc apărute, cu un sac herniar care nu se mai reduce, asta înseamnă o urgență absolută și să nu amâni niciun minut prezentarea la camera de urgență.

Poate recidiva hernia după operație?

Bun, am reținut toate aceste lucruri. Iată, George ne mai întreabă ceva: dacă a fost operat de hernie inghinală, are și plasa montată, dacă poate recidiva în același loc.

E o întrebare excelentă și mulțumesc. Da, herniile inghinale au un procent de recidivă, indiferent în ce mâini sunt, cam de 4%.

Dacă operația a avut loc laparoscopic, în caz de recidivă tratamentul va fi deschis, adică pe partea cealaltă, printr-o operație deschisă. Dacă operația a fost deschisă și recidivează, avantajul este că se poate interveni laparoscopic pe partea cealaltă a „zidului”, ca să zic așa.

Mulțumiri și încheiere

Mulțumim pentru sfaturi domnului dr. Costin Duțu. Vă mai așteptăm pe la noi.

Să le mulțumim telespectatorilor noștri care ne-au urmărit și astăzi cu mare, mare atenție și ne-au adresat întrebări extraordinare. Vă mulțumesc din suflet.