Despre hernia hiatală

Hernia hiatală este o afecțiune frecvent întâlnită, adesea asociată cu refluxul gastroesofagian și cu simptome care pot afecta semnificativ calitatea vieții.

De la arsuri retrosternale, dureri în piept sau epigastru, până la manifestări mai puțin cunoscute precum tusea cronică, răgușeala ori deteriorarea dentiției, această boală poate trece neobservată mult timp sau poate fi confundată cu alte probleme digestive.

În cadrul acestui interviu, dr. Victor Ștefănescu explică pe larg ce este hernia hiatală, cum se diagnostichează, ce opțiuni de tratament există — de la metode medicamentoase și măsuri de stil de viață, până la intervenția chirurgicală minim invazivă — și care sunt complicațiile ce pot apărea atunci când afecțiunea este ignorată.

Mesajul central este clar: cu cât ajungem mai repede la medic pentru evaluare și tratament, cu atât cresc șansele de vindecare și scad riscurile pe termen lung.

Bine v-am găsit, dragi spectatori! Iată-ne astăzi în Spitalul Royal Hospital. Am venit aici nu pentru o intervenție chirurgicală pe care o voi efectua eu, ci pentru a discuta despre o boală destul de frecventă și ceea ce de fapt mă impresionează este faptul că această boală începe să apară destul de des la tineri, deși teoretic mai mult la cei în vârstă, dar haideți să vedem despre ce este vorba. Vom discuta astăzi despre hernia hiatală iar invitatul meu de astăzi este domnul dr.

Victor Ștefănescu. Este medic primar chirurgie generală, supraspecializat în chirurgie laparoscopică avansată. Mulțumesc foarte mult, domnule doctor, că sunteți astăzi împreună cu noi!

Vă mulțumesc foarte mult pentru invitație! Domnul doctor are mii de operații în activ și este bucuros pentru că în fiecare zi are șansa de a lua parte la lupta pentru viață și totodată încearcă din răsputeri ca fiecare pacient să îi rămână aproape.

Adică lucrurile să se încheie cu bine, putem spune, pentru că pentru domnia sa relația medic-pacient este esențială. Este foarte frumos, într-adevăr, pentru că știți, atunci când ne gândim la intervenții chirurgicale, pare că deja se pune între pacient și medic o barieră, fără să vrei, nevăzută, dar o simți, pentru că ți-e teamă și că ai accepta parcă orice altceva decât să fii operat. Dar dumneavoastră ați reușit! Ați reușit să creați această relație extraordinară cu pacienții.

Relația chirurg și pacient – o colaborare bazată pe încredere

Este greu de stabilit o astfel de relație atunci când vorbim de chirurg-pacient?
Eu consider că această relație este obligatoriu să se stabilească între medic și pacient. Nu este posibil în 100% din cazuri, dar asta încerc cu fiecare pacient pe care îl văd, să avem o relație bazată pe încredere. Trebuie să fim conștienți că ambii sunt parteneri într-un drum lung care implică uneori și ceva suferință, dar este un drum lung care trebuie străbătut împreună și de plină cunoaștere a ceea ce urmează, pentru că frica de multe ori vine de la necunoaștere a ceea ce urmează să se întâmple și aici consider că este rolul important al medicului să facă pacientul să înțeleagă pașii care vor urma a fi făcuți, la ce să ne așteptăm în urma fiecărui pas și ce avem ca obiectiv pe termen lung, ce urmărim de fapt și uneori să nu le creem iluzii deșarte pentru că există și această variantă în care pacientul are niște așteptări foarte mari și medicul nu este obligat să fie de acord cu el. Nu trebuie să-i dea speranțe deșarte, ci trebuie să explice concret despre ce este vorba și la ce ne putem aștepta. Uneori medicina nu poate face mai mult decât poate.

Rolul medicului în gestionarea așteptărilor pacientului

• Explicarea concretă a pașilor medicali
• Clarificarea obiectivelor pe termen lung
• Prevenirea iluziilor deșarte
• Conștientizarea limitelor medicinei

Introducere în subiectul herniei hiatale

Pentru că ne-am gândit la hernia hiatală. Poate de puține ori vorbim despre această suferință și aș vrea să explicați mai întâi ce înseamnă de fapt hernia hiatală. Mai degrabă auzim despre refluxul gastroesofagian și mai puțin despre hernia hiatală.

Ce este de fapt hernia hiatală

Hernia hiatală este într-adevăr una dintre cauzele de reflux. Asta este important să știm că atunci când vorbim despre reflux, una dintre cauze poate fi hernia hiatală. Hernia hiatală, așa cum îi spune numele, hernie, înseamnă că un organ depășește granițele locului în care trebuie să se afle în mod normal și ajunge în altă parte. În cazul nostru vorbim despre stomac. În mod normal știm cu toții că stomacul ar trebui să se afle sub mușchiul diafragm, adică la nivelul abdomenului. Din păcate, acest stomac nărăvaș uneori trece dincolo de hiatusul esofagian și ajunge în torace.

Tipuri de hernie hiatală

Sunt mai multe tipuri de hernie hiatală. Cel mai frecvent întâlnit este așa-numita hernie prin alunecare. Asta înseamnă că joncțiunea dintre esofag și stomac, ea trebuind să se afle la 3-4 centimetri din esofagul terminal, trebuie să se afle în abdomen. Această joncțiune urcă în torace, ea poate rămâne acolo în permanență sau poate intermitent să urce și să coboare.

Mecanismul refluxului în hernia hiatală

Acest lucru cauzează reflux pentru că se desființează o grămadă dintre barierele cu care, în mod normal, suntem dotați împotriva refluxului.

• Una dintre ele este esofagul terminal, care trebuie să se afle în porțiunea terminală în abdomen și care ar trebui să fie supus unei presiuni pozitive. În abdomen avem o presiune pozitivă, în torace presiunea fiind negativă. Când esofagul nu se mai află în abdomen, nu mai este închis de presiunea intraabdominală și astfel unul dintre mecanismele antireflux dispare.
• Mai avem de asemenea un unghi care se formează la intrarea esofagului în stomac. Există un unghi între fornixul gastric (stomacul are ca o ureche care, la stânga abdomenului, se înalță și face o buclă). Această buclă împreună cu esofagul formează un unghi care se numește unghiul lui His, un unghi ascuțit.
• Pe 180 de grade din comunicarea între esofag și stomac există un fel de piedică, astfel încât conținutul intragastric nu poate ajunge în esofag.

Poziția corpului și efectul asupra refluxului

De aceea știm bine că dacă stăm lungiți pe partea stângă împiedicăm refluxul, pentru că tot conținutul gastric va sta în această concavitate a stomacului. Pe când dacă stăm pe partea dreaptă, favorizăm refluxul, pentru că practic conținutul poate ocoli acest unghi al lui His.

Rolul sfincterului esofagian inferior

Mai există și un sfincter esofagian inferior. Cea mai frecventă hernie este cea prin alunecare, în care această joncțiune urcă dincolo de hiatusul esofagian în torace. Și cele mai multe — cam 95% din cazuri — sunt hernii hiatale prin alunecare.
Mai există hernii de tip 2, 3 și 4:

• În tipul 2, joncțiunea rămâne pe loc, ea este în abdomen, însă stomacul alunecă pe lângă esofag și ajunge în torace. Aceasta, de cele mai multe ori, poate reprezenta o urgență chirurgicală, motiv pentru care modalitatea de diagnostic este diferită.
• Herniile de tip 3 și 4 presupun hernii mari, foarte mari, în care pot ajunge și alte organe intraabdominale în torace. În tipul 4, putem avea inclusiv colonul sau chiar splina în torace.

Cazurile spectaculoase

Imaginele radiologice în aceste tipuri de hernie sunt impresionante, fiind considerate adevărate curiozități medicale.

Revenind la hernia prin alunecare

Aceasta este cea mai frecventă formă și implică un mecanism în care sfincterul esofagian inferior ajunge să fie situat în torace, într-o poziție nefirească, ceea ce îl face să se relaxeze mult mai des. În mod normal, el se relaxează atunci când înghițim, pentru a permite conținutului esofagian să treacă în stomac.

Relaxarea sfincterului și efectul asupra refluxului

Numărul de relaxări este foarte important. În timpul relaxărilor, conținutul esofagian poate trece în jos, dar și conținutul gastric poate urca pe esofag. Astfel, acest sfincter se relaxează mai des, permițând refluxul repetat.

Leziunile mucoasei esofagiene

Acest reflux determină contactul mucoasei esofagiene cu conținut acid, pentru care mucoasa nu este pregătită decât pentru episoade foarte scurte. Dacă episoadele se prelungesc și devin mai dese, pot apărea leziuni ale mucoasei esofagiene — inflamația acesteia, numită esofagită, care are mai multe grade.

Riscul de complicații

În 0,3–1% din cazuri se poate ajunge la esofagul Barrett, care este o înlocuire a mucoasei esofagiene terminale cu alt tip de mucoasă. Acest lucru poate reprezenta o leziune precanceroasă și se poate transforma în cancer esofagian.

Ce înseamnă un episod prelungit de reflux

Ce înseamnă episod prelungit? Prelungit ca durată, ca frecvență?
Spuneam că și ca durată și ca frecvență și tocmai ca să definim asta există investigațiile care se fac. Avem de a face cu o investigație care se numește pH-metrie esofagiană. Se montează o sondă nazogastrică, ea are niște receptori și pe parcursul a 24 de ore putem monitoriza:

• câte episoade au avut loc
• cât de lungi au fost acestea
• la ce pH, adică la ce aciditate s-a ajuns la nivelul esofagului distal

Astfel putem vorbi obiectiv despre episoadele de reflux.

Cauzele herniei hiatale

De cele mai multe ori vorbim despre niște boli și atunci când discutăm despre cauze se spune că nu prea știm exact de unde anume provine boala respectivă sau estimăm că ar putea fi cauzată de ceva. În acest caz?
Nu știm cu exactitate de ce se produce această hernie hiatală. Ea poate fi congenitală și atunci știm care e cauza — că așa s-a născut pacientul respectiv. Însă marea majoritate a herniilor hiatale nu sunt congenitale, ele apar odată cu înaintarea în vârstă. Pe la 60 de ani, cam 60% dintre noi avem o hernie hiatală.

Factorii favorizanți ai herniei hiatale

Există factori favorizanți:

• bolile de colagen
• obezitatea
• sarcina

Frecvența este mult mai mare la femei, probabil datorită sarcinilor.

Factorii favorizanți ai refluxului

Vorbim și de factori favorizanți ai refluxului, care sunt altceva:

• consumul de alcool
• fumatul

Acestea pot favoriza refluxul chiar și în absența unei hernii hiatale, pentru că duc la relaxarea sfincterului despre care vorbeam și favorizează refluxul.

Relația dintre reflux și hernia hiatală

Da, până la urmă este obligatoriu să luați în calcul și refluxul fiind cauza herniei, nu-i așa?
Nu sunt neapărat cauze ale herniei hiatale, dar pot accentua refluxul din cadrul acesteia. Este evident că trebuie să evităm toate situațiile în care refluxul este produs.

Alte consecințe ale herniei hiatale

Hernia hiatală, în afară de reflux — acesta fiind cel care ne trimite de obicei la doctor — poate avea și alte consecințe. Una dintre ele, la herniile hiatale mari (de exemplu, gigante), este anemia. Pacientul este obosit, palid, nu știe de ce. De-abia cu întârziere, chiar după ani de zile, este diagnosticat cu o hernie hiatală.

Mecanismul apariției anemiei în hernia hiatală

La nivelul inelului de herniere, locul în care diafragmul ia contact cu stomacul, mecanic are loc o fricțiune permanentă și apar sângerări oculte. Nu știm că sângerăm, dar încet, încet pierdem sânge și ajungem la o anemie care uneori poate fi severă. Am văzut în general paciente cu hemoglobină de 4 grame, ceea ce înseamnă o anemie severă.

Simptomele herniei hiatale – importanța recunoașterii lor

Haideți să poposim asupra simptomelor. Pentru că este o simptomatologie complexă și aș vrea să nu ezitați a spune tot ceea ce este nevoie, astfel încât fiecare să se gândească asupra simptomelor pe care le are.

Simptome frecvente

Cele mai frecvente simptome în cazul herniei hiatale sunt:

• durerea în epigastru
• senzația de arsură retrosternală sau pirozis (cum îi spunem medical)
• dureri în piept

Cam acestea ar fi cele mai comune manifestări.

Simptome mai puțin cunoscute, dar asociate refluxului

Există și simptome pe care multe persoane nu le asociază cu refluxul, dar care sunt cauzate de acesta:

• tuse iritativă veche, chiar de ani de zile, fără altă cauză identificată
• deteriorarea dentiției, deși igiena este corespunzătoare
• episoade de răgușeală inexplicabile
• apariția sau agravarea astmului

Acesta este un tip de reflux de care nu ne dăm seama, dar care în timp distruge și irită organele pe care le atinge.

Regurgitațiile – un simptom important

Uneori pot apărea regurgitații, care pot avea gust amar sau acid, în funcție de conținut:

• dacă există și conținut biliar → gust amar
• dacă există doar conținut gastric → gust acid

Este important să diferențiem situațiile:

• dacă regurgităm alimente digerate → posibil hernie hiatală
• dacă regurgităm alimente nedigerate → posibilă altă afecțiune, cum ar fi o stenoză esofagiană (care poate fi malignă sau benignă, cum este acalazia – o cauză de stenoză benignă esofagiană)

Când să mergem la medic

În general, următoarele simptome ar trebui să ne trimită la medic pentru o endoscopie digestivă superioară:

• arsura retrosternală
• durerea epigastrică
• gust amar sau acru în gură

Simptomele care reprezintă urgențe medicale în hernia hiatală

Ați spus puțin mai devreme că există simptome care reprezintă urgențe medicale și pentru care ar trebui să ajungem cât mai repede la medic. Ați vrea să le enumerați din nou aceste simptome care ne duc urgent la medic?

De obicei, principala manifestare în cazul herniilor hiatale care sunt complicate este durerea. Deci aceasta este o durere care ne obligă să mergem la medic.

Localizarea durerii în hernia hiatală complicată

Unde este localizată durerea?

• o durere epigastrică
• o durere retrosternală

Fiind o complicație mecanică, în general apare și vărsătura. În aceste cazuri este greu să tolerăm ceea ce se întâmplă și obligatoriu vom ajunge în urgență la spital. Nu am ce să spun ca să conving oamenii să meargă la spital, pentru că ei vor merge — simptomatologia este foarte sugestivă că ceva rău se întâmplă la nivel toracic inferior sau abdominal superior.

Durerea și răspunsul la tratament

Durerea aceasta cedează atunci când luăm, de exemplu, un antiacid sau un alt medicament? Ar putea ceda și atunci noi să renunțăm a porni spre medic, sau nu cedează la nimic?

Dacă vorbim despre durerea dintr-o hernie hiatală complicată, nu ne va ajuta, pentru că acolo este o problemă mecanică:

• ori o întorsiune gastrică
• ori o zonă ischemică (din stomac a fost prinsă într-un loc foarte strâmt și acolo se ischemiază — nu mai are sânge și ușor, ușor se va necroza și va perfora)

În astfel de cazuri, antisecretoriile nu ne ajută.

Dacă vorbim despre durerea din hernia hiatală prin alunecare, da, tratamentele antisecretorii pot ajuta, pentru că anulează efectul negativ al acidului clorhidric. Acesta este și traseul obișnuit al pacienților cu hernie hiatală și reflux: ani și chiar zeci de ani de tratamente antisecretorii care reușesc o perioadă să diminueze simptomatologia, dar nu întotdeauna.

Durerea apărută brusc – un semnal de alarmă

Durerea poate să apară brusc și să nu mai dispară, chiar dacă până atunci pacientul nu a avut nicio manifestare. Nu este obligatoriu ca pacientul să știe că are o hernie hiatală până în acel moment.

Mai ales în cazul herniilor paraesofagiene (nu a celor prin alunecare), lucrurile se întâmplă brusc și trebuie să mergem la medic. În aceste situații, durerea nu cedează nici la un calmant administrat în ziua respectivă.

Importanța recunoașterii și acționării rapide

Este foarte important de reținut că sunt multe simptome pe care le neglijăm. De aceea trebuie să punctăm cât mai mult, mai ales în cazul durerii apărute brusc, pentru a înțelege când suntem la risc și să ajungem rapid la medic.

Cum se diagnostichează hernia hiatală

Dom'le doctor, acum aș vrea să aflăm cum diagnosticați această boală.

Această boală, în general, se diagnostichează în serviciu de gastroenterologie.

Endoscopia digestivă superioară – investigația de bază

Investigația cea mai importantă, din punctul meu de vedere, este endoscopia digestivă superioară, din două motive:

1. pune în evidență prezența herniei hiatale
2. poate confirma sau exclude complicațiile (prezența unei esofagite sau a unui esofag Barrett)

Acest lucru este foarte important înainte de a ne gândi la tratamentul herniei hiatale.

pH-metria esofagiană

De asemeni, pH-metria despre care vă vorbeam — pentru a vedea numărul de episoade acide și durata lor.

Manometria esofagiană

Există și manometria esofagiană, care totuși în cazul herniei hiatale nu este atât de importantă, pentru că deja vom ști că la nivelul sfincterului esofagian inferior vom găsi niște modificări.

Esofagografia cu tranzit baritat

Se mai folosește esofagografia (tranzitul baritat), care însă începe să-și piardă din importanță în ziua de azi.

Tomografia computerizată – rolul modern în diagnostic

Tomografia computerizată începe să capete din ce în ce mai mare importanță în managementul diagnostic-terapeutic al herniei hiatale, deoarece:

• permite măsurarea suprafeței defectului de la nivelul diafragmului
• ajută la aprecierea necesității montării unei plase de consolidare atunci când operăm

Importanța plaselor în chirurgia herniei hiatale

Astăzi putem folosi plase care, ca la orice hernie, indiferent de localizare, ajută la consolidarea peretelui abdominal, ceea ce poate îmbunătăți rezultatele intervenției.

Utilizarea radiografiei cu bariu

Se mai folosește radiografia cu bariu?
Da, se poate folosi. O mai folosesc în post-operator când vreau să verific rezultatele operației și le dau pacienților să bea o gură de substanță de contrast, dar nu cu bariu, mai degrabă cu substanță de contrast care se folosește la tomografie.
Scopul este să văd dacă montajul pe care l-am efectuat acolo și sutura la nivelul pilierilor permite o trecere facilă a substanței din esofag în stomac.

Radiografia cu bariu înainte de apariția endoscopiei

Până la endoscopie, această investigație era uzuală și reprezenta metoda standard. Se făceau și manevre de provocare, de exemplu se punea masa de radiologie cu capul în jos.
Așa cum am spus, uneori hernia hiatală poate să fie intermitentă. E posibil ca, în momentul în care investigăm pacientul, prima dată stomacul să fie la locul lui, în abdomen. Dar în momentul în care provocăm creșterea presiunii intra-abdominale, acesta se poate deplasa în torace, demonstrând astfel prezența herniei hiatale.

Endoscopia – investigația de bază în diagnosticul herniei hiatale

Toate aceste investigații... Ați vrea să explicați puțin endoscopia, pentru că și aici există foarte multe temeri. În ce constă de fapt? Ce se întâmplă? Cum este procedura? E nevoie de un tratament special înainte sau nu este nevoie? Care sunt condițiile care impun această endoscopie?

Ce am văzut de atâtea ori în laboratorul de endoscopie este că este o investigație care durează puțin. Se introduce acel endoscop la nivel bucal și se coboară până la nivel gastric și chiar până la nivel duodenal.

• Durează foarte puțin
• Se poate face cu anestezie
• În ziua de azi, din punctul meu de vedere, este o investigație care ne aduce foarte multe beneficii și prea puține riscuri

Nu avem mare lucru de pierdut făcând o endoscopie, mai ales când avem motive și o simptomatologie care ne indică necesitatea acesteia.

Endoscopia comparativ cu radiografia cu bariu

Vă ajută mult? Vă ajută mai mult decât ați fi văzut prin radiografia cu bariu, prin această endoscopie? Sunt lucruri total diferite?

Da, este o vizualizare directă a țesuturilor, ceea ce este un mare avantaj.

Avantajele majore ale endoscopiei

• Vizualizare directă a structurilor implicate
• Posibilitatea prelevării de biopsii – putem vedea dacă la nivelul esofagului există leziuni sau nu
• Evaluarea înainte de chirurgie – nu putem trata o hernie hiatală chirurgical dacă știm că la nivelul esofagului există o leziune precanceroasă

Endoscopia ca metodă de tratament

De asemenea, endoscopia permite și tratamentul. Astăzi, poate trata leziunile de esofag Barrett, care în trecut nu aveau o soluție foarte clară.

Tratamentele non-chirurgicale în hernia hiatală

Și când vorbim despre tratamente, până la ultima etapă, aceea chirurgicală totuși, există multe alte tratamente care pot ameliora sau pot rezolva pe termen lung suferința, durerea, senzațiile, simptomele?

Aici trebuie să facem diferența între herniile hiatale mici, care sunt descoperite accidental și nu supără pacientul. Aceste hernii, în principiu, nu merită foarte mare atenție — doar știm că ele există și, în cazul în care apare simptomatologia, ne sugerează cam de unde ar putea proveni.

Herniile hiatale mari sau simptomatice

Când vorbim despre herniile hiatale mari sau despre herniile hiatale mici, dar simptomatice, tratamentul inițial este cel medicamentos:

• administrarea inhibitorilor de pompă de protoni
• alte antisecretorii gastrice
  Acestea reușesc să scadă suferința pacientului.

Terapia posturală

Există și măsuri posturale care pot ameliora simptomele:

• pacientul nu are voie să se întindă după ce mănâncă timp de o oră, fiind recomandată o mică plimbare
• unii pacienți dorm cu două-trei perne, în poziție semi-șezândă sau chiar șezândă
• au existat cazuri de pacienți care dormeau lângă pat, în fund, pentru a reduce simptomele

Limitele tratamentului medicamentos

Hernia hiatală este o hernie, iar acest lucru înseamnă că nu se poate repara peretele afectat decât chirurgical.
Nu există tratament medicamentos care să acopere o gaură într-un perete.

• Medicamentele pot masca suferința și pot îmbunătăți calitatea vieții pe termen scurt
• Nu vor vindeca hernia
• Pe termen lung, inhibitorii de pompă de protoni pot avea numeroase efecte secundare dacă sunt administrați ani sau zeci de ani

Riscurile administrării prelungite a inhibitorilor de pompă de protoni

Nu se pune problema efectelor negative dacă pacientul ia aceste medicamente timp de o săptămână sau o lună. Însă, dacă tratamentul se întinde pe o perioadă foarte lungă, pacientul poate avea multe alte probleme de sănătate în încercarea de a evita operația.

Calea spre tratamentul definitiv

În final, tratamentul definitiv al herniei hiatale rămâne cel chirurgical.
Atunci să intrăm în sala de operație și să efectuăm această intervenție, să le efectuăm pe toate. Să intrăm direct pe pacient.

Ce presupune operația pentru hernia hiatală

Haideți să vedem ce înseamnă această operație pe care dumneavoastră o practicați cu succes de ani de zile.

Obiectivele majore ale intervenției

Intervenția are două aspecte majore:

1. Corectarea defectului din hiatusul esofagian – în mod normal există un orificiu prin care trece esofagul, însă în cazul herniei hiatale acesta este mărit, uneori foarte mult, mai ales în cazul herniilor gigante.
2. Refacerea mecanismelor antireflux – acestea au fost afectate, unghiul lui His a fost desființat, iar stomacul și-a modificat forma.

Etapele intervenției

• Reducerea stomacului în abdomen – stomacul este readus înapoi în abdomen, împreună cu o porțiune de esofag.
• Micșorarea orificiului de la nivelul hiatusului esofagian – se face prin aplicarea unor suturi, apropiind cei doi mușchi (unul în dreapta și unul în stânga).
• Se lasă un orificiu suficient de mare încât să treacă doar esofagul, fără a fi prea strâmt, pentru a evita complicațiile postoperatorii.

Crearea valvei antireflux

Din fornixul gastric („urechea” stomacului despre care am vorbit), se creează o valvă prin înfășurarea acestuia în jurul esofagului.

Există mai multe tipuri de procedee:

• Valvă la 360° (fundoplicatura completă)
• Valvă parțială anterioară – 180°
• Valvă posterioară – 270°

De-a lungul timpului, au fost concepute multe procedee pentru tratarea acestei boli.

Situații în care nu se realizează mecanismul antireflux

Există și cazuri în care nu se efectuează acest mecanism, cum ar fi:

• persoane foarte în vârstă
• pacienți cu probleme de motilitate esofagiană (esofagul nu mai poate propulsa alimentele normal)

În aceste situații, se evită crearea unui obstacol suplimentar în fața unui esofag deja slăbit.

Preferința operatorie

În general, se realizează această valvă, iar personal prefer valva la 360°.

Cam asta ar fi, pe scurt, ce se întâmplă în timpul intervenției.

Ce s-a schimbat în tratamentul chirurgical al herniei hiatale în ultimii ani

Ce s-a mai modificat în ultimii ani?

A început să crească din nou utilizarea protezelor, adică a plaselor. A fost o vreme în care plasa cea mai cunoscută și pe care și-o permiteau în general oamenii și sistemele de sănătate era plasa de polipropilenă, folosită cu succes și acum în herniile inghinale și eventrații.

Deși avea puține complicații, atunci când acestea apăreau erau dezastruoase — de exemplu, eroziuni esofagiene care necesitau operații foarte complicate. Din acest motiv, recomandarea a fost să nu se mai folosească plasă în herniile hiatale.

Problema recidivelor fără utilizarea plasei

Nefolosirea plasei în cazul herniilor hiatale gigante a dus la o altă problemă:

• recidive foarte frecvente
• pacienți care, după operație, se confruntau cu reapariția herniei în 1-2 ani

Este de înțeles și pacientul care se întreabă de ce să se opereze dacă, peste un an și jumătate, se va confrunta cu aceeași problemă.

Noile tipuri de plase rezorbabile

Astăzi s-au inventat plase complet rezorbabile, produse în laborator, care nu mai provoacă acele complicații grave din trecut. Acestea au permis reintroducerea pe scară mai largă a acestei metode în tratamentul herniei hiatale.

Utilizarea curentă a plaselor în practica medicală

Folosiți frecvent?
Da, pentru că, în general, pacienții pe care îi operez au hernii hiatale destul de mari, cu defecte importante.

• Înainte de operație, efectuăm tomografia și măsurăm defectul.
• Discut cu pacientul și îi explic avantajele folosirii plasei.
• Decizia finală aparține pacientului, dar recomandarea mea este folosirea plasei pentru a-i oferi șansa unei operații „pe viață”.

Scopul este ca pacientul să nu se întoarcă peste câțiva ani cu aceeași problemă.

Operația cu plasă – este pacientul vindecat?

Asta era întrebarea — este vindecat?
Chiar dacă pacientul este operat și are plasă, boala poate reveni. Evoluția depinde și de atitudinea pacientului după operație.

Reguli esențiale pentru prevenirea recidivei

Ideal ar fi ca, pe lângă munca depusă de chirurg, pacientul să contribuie prin:

• renunțarea la fumat
• evitarea consumului de alcool
• evitarea meselor copioase
• menținerea unei greutăți optime
• practicarea sportului

Este vorba despre un management al vieții ulterioare care trebuie să fie permanent.

Posibile complicații ale intervenției pentru hernia hiatală

Pot apărea complicații, dar nu atât de frecvent. Depinde dacă vorbim despre complicațiile intraoperatorii sau despre cele pe termen lung.

Complicațiile intraoperatorii

Printre acestea se pot regăsi:

• leziuni la nivelul splinei (un organ foarte vascularizat, care sângerează ușor) – uneori este necesară secționarea vaselor care unesc stomacul de splină, ceea ce poate provoca sângerări
• sângerări de la nivel hepatic
• perforații gastrice

Sunt destul de multe complicații posibile, însă din punctul meu de vedere, complicațiile în chirurgie ar trebui privite ca acelea menționate la prospectele medicamentelor: dacă le citești pe toate, nu mai iei medicamentul respectiv. Nu trebuie să gândim așa, ci trebuie făcută întotdeauna analiza risc–beneficiu.

Există contraindicații pentru operație?

Contraindicațiile pot fi absolute sau relative.

Contraindicații absolute

Acestea țin în principal de partea anestezică:

• pacientul trebuie să fie apt să suporte o anestezie generală de 1–2,5 ore
• trebuie să existe beneficii clare din această intervenție; dacă nu există beneficii, nu există justificare pentru operație

Contraindicații chirurgicale

Din punct de vedere chirurgical, nu există contraindicații absolute, însă putem modula tipul intervenției în funcție de pacient și de anatomia sa.

Adaptarea procedurii la tipul de pacient

• Există pacienți cu esofag scurtat (brahiesofag) – fie din cauza refluxului prelungit, fie natural. În aceste cazuri, trebuie efectuat un procedeu prin care să lungim artificial esofagul: se taie o porțiune din fornixul gastric și se aduce joncțiunea eso-gastrică mai jos, astfel încât să fie situată intraabdominal.
• Nu este obligatoriu ca în toate cazurile să se realizeze valva antireflux; decizia se ia pe baza setului complet de investigații preoperatorii.

Alte metode de tratament

• Există și procedee endoscopice de tratare a herniei hiatale, însă nu fac parte din activitatea mea de zi cu zi.
• Există procedee chirurgicale combinate, inclusiv montarea unor device-uri magnetice în jurul joncțiunii pentru a crea un sfincter artificial.

Concluzie privind alegerea metodei

Din tot ceea ce v-am spus, trag concluzia că încă nu avem modalitatea perfectă, unică, care să rezolve toate cazurile. Și nici nu cred că va fi găsită vreodată, pentru că pacienții sunt diferiți. Nu există boli, există pacienți, iar modalitatea de tratament trebuie adaptată întotdeauna la cazul respectiv.

Există o limită de vârstă pentru operația de hernie hiatală?

Există o limită de vârstă? Atunci când vă gândiți la intervenția chirurgicală, m-ați întrebat dacă un pacient de 95 de ani poate fi operat.

Nu există o limită de vârstă. Depinde foarte mult de indicele de performanță al pacientului. Atât din punct de vedere anestezic, cât și chirurgical, ne gândim nu la vârstă, ci la activitatea zilnică a pacientului.

Dacă este o persoană independentă, care se mobilizează singură, mănâncă singură, se îmbracă singură și care are o suferință semnificativă din cauza acestei boli, nu văd care ar fi problema de a nu efectua această intervenție.

Experiența cu pacienți vârstnici

Ați avut pacienți în vârstă?
Da, am avut pacienți și de peste 80 de ani.

Atunci, într-adevăr, există multă experiență la toate vârstele.

De ce poate apărea hernia hiatală la tineri

Dar ați putea să explicați de ce apare această suferință la tineri?

E greu de explicat. Acum o putem asocia cu factorii de risc pe care i-am enumerat, și mă refer aici la:

• obezitate
• sarcină (pentru că există foarte des reflux, însă nu este obligatoriu ca acel reflux să fie manifestat prin hernie hiatală)

Există și hernii hiatale care apar în timpul sarcinii din cauza presiunii intraabdominale crescute, iar persoanele respective rămân cu hernia hiatală și după ce au născut. Cu timpul, unele dintre acestea vor ajunge să fie tratate.

Hernia hiatală congenitală

Și cele congenitale…

Congenitale înseamnă de fapt că în familie a existat cineva care a avut această suferință?

Înseamnă că persoana respectivă s-a născut cu acea patologie, cu acel defect la nivelul diafragmului, fără să știe nimeni. Nu este o investigație pe care să o facem clar nou-născutului. Din acest motiv, pot trece ani de zile până când hernia hiatală congenitală este identificată.

Ridicarea greutăților – factor de risc pentru hernia hiatală

Și probabil mă gândeam la efortul acela la ridicarea greutăților. Este de fapt menționată mult în literatura de specialitate cauza, putând fi aceasta, ridicarea greutăților?

Da, este. Pentru că exact despre asta vorbim — creșterea presiunii intraabdominale. Ridicarea greutăților se face cu ajutorul musculaturii abdominale și cu prețul unei creșteri foarte mari a presiunii intraabdominale. Astfel, acest efort favorizează apariția herniei hiatale.

Tusea cronică – un alt factor favorizant

Și o tuse abundentă de asemenea? Adică pe durată lungă?

Cei cu bronhopneumopatie cronic-obstructivă (BPOC), care sunt tușitori de ani de zile, au un risc crescut de a dezvolta hernie hiatală. În plus, aceștia au un risc crescut și pentru:

• hernie inghinală
• hernie ombilicală

Explicația este simplă: pe unde presiunea găsește un punct slab, acolo „își face de cap”.

Cauze comune pentru diferitele tipuri de hernie

Chiar vreau să vă întreb, pentru celelalte hernii — aceeași cauză la fiecare dintre ele? Și când vorbim de ombilicală și inghinală? Există ceva specific?

În general, da.
Dacă vorbim despre herniile care apar la nivelul unor orificii preformate:

• Hernia hiatală este o hernie care se dezvoltă printr-un orificiu deja existent.
• Hernia inghinală este o hernie care se dezvoltă printr-un orificiu deja existent.
• Hernia ombilicală, de asemenea, apare printr-un orificiu deja existent.

Consumul de alcool, care favorizează refluxul, nu are legătură cu apariția unei hernii ombilicale sau inghinale.

Rolul vârstei și al țesutului conjunctiv

Ceea ce influențează toate aceste tipuri de hernii este:

• creșterea presiunii intraabdominale
• calitatea țesutului conjunctiv, care se modifică odată cu înaintarea în vârstă

Pe măsură ce îmbătrânim, țesuturile nu mai au elasticitatea și rezistența din tinerețe, ceea ce explică și creșterea numărului de hernii, inclusiv a celor hiatale, odată cu înaintea în vârstă.

Prevalența herniei hiatale după 60 de ani

Ați zis că după 60 de ani fiecare are o hernie?

Nu chiar. Cam 60% dintre oameni prezintă o hernie hiatală. Însă o parte dintre acestea, fiind asimptomatice, nu ajung niciodată la medic. Așa cum ați spus, atenția noastră este asupra acelor cazuri în care este evident că pacientul va beneficia de pe urma unui tratament.

Durata intervenției chirurgicale

Dl Doctor, ați spus că durează în jur de o oră și jumătate intervenția chirurgicală sau chiar mai mult poate dura?

Depinde. Durata intervenției poate varia în funcție de:

• necesitatea de a crea mecanismul antireflux
• dacă montăm sau nu o plasă
• conformația pacientului (de exemplu, dacă este obez)

Sunt mai mulți factori care ne pot influența estimarea timpului operator. Însă, în definitiv, nu timpul cât durează o operație este cel mai important, ci ca rezultatele imediate și pe termen lung să fie bune.

Perioada de spitalizare și recuperarea postoperatorie

Cât mai rămâne pacientul în spital și dacă există recuperare post intervenție chirurgicală?

• Nu este o refacere care să implice lucruri deosebite.
• În mod normal, în ziua intervenției sau cel târziu a doua zi, pacientul poate merge acasă.
• Alimentația este reluată treptat:
• Este obligatoriu ca, la 6 ore de la intervenție, pacientul să părăsească patul și să se mobilizeze.

Recuperarea comparativ cu alte intervenții

Recuperarea nu diferă mult față de cea de după o colecistectomie laparoscopică — o operație cunoscută de majoritatea pacienților, care știu la ce să se aștepte după aceasta.

Tipul de abord chirurgical recomandat

Este indicat ca hernia hiatală să fie operată laparoscopic sau robotic (chirurgie minim invazivă).

• Chirurgia clasică necesită o incizie mare.
• Orice incizie mare aduce după sine riscuri și complicații ulterioare.
• Din acest motiv, gold standard-ul este chirurgia minim invazivă.

Reluarea vieții normale după operația de hernie hiatală

Și după aceea se reia viața normală, așa cum a spus, ca după o colecistectomie?

Viața normală de om sănătos: să mănânce ce trebuie, să nu consume alcool, să nu fumeze, să facă sport. Aceasta este ideea — o viață sănătoasă.

Importanța prevenției

De fiecare dată îmi place să mă întorc la prevenție. Vorbim foarte puțin despre prevenție și ajungem direct la tratamente.
Nu o să-mi spuneți că, fiind chirurg, nu discutăm despre prevenție, pentru că prevenția înseamnă stilul nostru de viață.
Dumneavoastră vedeți consecințele acestui stil de viață continuu, iar pacienții, după ce ajung să facă această intervenție, vă spun ce au făcut în viața lor.

Ce înseamnă, de fapt, un stil de viață sănătos

Când mă gândesc la prevenție, poate este greu să spun: „Fac acest lucru și nu o să am niciodată hernie hiatală.”
Este o exagerare să afirmăm asta, însă în cadrul unui stil de viață sănătos putem ține cont de anumiți factori cu prioritate.

Factorii de prevenție ai refluxului gastroesofagian

• Renunțarea la fumat
• Alimentație săracă în grăsimi
• Evitarea consumului de alcool
• Evitarea culcării imediat după masă
• Evitarea meselor târzii seara
• O oră după ce am mâncat să nu stăm întinși în pat; este bine să ne mișcăm, să facem o mică plimbare

Aceste măsuri sunt dovedite ca fiind benefice împotriva refluxului.

Limitele în prevenirea herniei hiatale

Referitor la ridicarea greutăților, fiecare om își cunoaște propriile limite și trebuie să fie atent să nu le depășească.
Nu putem preveni în mod conștient apariția herniei hiatale în toate cazurile.

Rolul controlului greutății

Evitarea obezității este un factor clar aflat sub controlul fiecărei persoane.
Dacă nu mă îngraș, știu că am riscuri mai mici de a dezvolta o hernie hiatală — aici putem afirma cu certitudine acest lucru.

Este mai frecventă hernia hiatală acum decât în urmă cu câțiva ani?

Dar putem spune că este mai frecventă boala acum decât era, să zic, în urmă cu 5, 7, 8 ani?

Ce am constatat din practică este că, de multe ori, sunt persoane care acuză o suferință biliară.
Pentru că acum toată lumea face o ecografie, vede că are pietre, mâl biliar sau dischinezie biliară, aceste persoane descriu frecvent un gust amar dimineața.

Cauza gustului amar matinal – nu doar bila

Din ce am dedus din cărțile de medicină, acest reflux și acest gust amar matinal nu sunt consecințe ale unei suferințe veziculare, ci consecințe ale unui reflux produs peste noapte.

Astfel, conținutul, care în mod normal ar trebui să meargă într-un singur sens, ajunge în sens invers:

1. din intestin în stomac
2. apoi din stomac în esofag
3. și în final în cavitatea bucală, provocând senzația neplăcută de gust amar

În general, oamenii asociază această senzație cu o problemă a vezicii biliare, însă bila este prezentă în mod normal în intestin, doar că în acest caz intră pe sens interzis.

Recomandarea de investigații suplimentare

Din acest motiv, eu mă gândesc de la început și de obicei recomand acestor persoane — care, de regulă, sunt și mai plinuțe — să își facă și o endoscopie digestivă superioară.

Este cunoscut faptul că toate simptomele din abdomenul superior, pe care nu le putem identifica precis prin palpare, sunt adesea:

• intricate
• amestecate
• pot combina probleme de colecist, stomac și esofag

Importanța bilanțului complet

Este bine să facem întâi un bilanț medical complet, pentru a ști exact ce tratăm.

În condițiile în care reușim să tolerăm această suferință și ani de zile luăm, ocazional, câte un medicament „despre care am auzit că este bun”, poate că timp de trei zile nu avem nimic… însă asta nu înseamnă că am rezolvat problema de fond.

Evoluția netratată a refluxului și riscul de complicații

Peste două luni am din nou o senzație oarecare și durere și arsură pe esofag până în cerul gurii. Simptome pe care iar le tratez așa cum știu eu. Ce se poate întâmpla? Unde se poate ajunge? Pot apărea complicații severe?

Păi dumneavoastră îmi descrieți exact situația. De fapt, în populația generală, marea majoritate se comportă așa.

Cea mai gravă complicație a refluxului gastroesofagian

Cea mai severă complicație ca urmare a unui reflux gastroesofagian este transformarea mucoasei esofagiene.

• În loc să fie mucoasa normală care tapetează esofagul, aceasta se transformă într-un alt tip de mucoasă.
• Apare o metaplazie intestinală.
• Această mucoasă transformată este predispusă la apariția unei leziuni precanceroase – esofagul Barrett.
• Ulterior, aceasta poate evolua spre cancer de esofag, o boală foarte agresivă, în contextul în care ar putea fi prevenită.

Importanța monitorizării prin endoscopie

Aici vorbim despre un cerc vicios: chiar dacă pacientul nu dorește tratamentul chirurgical al herniei hiatale, ar fi bine să repete endoscopiile de-a lungul anilor, pentru a ști ce se întâmplă la nivelul esofagului distal.

Unii oameni nu pățesc nimic toată viața, dar alții, după ani de reflux netratat corespunzător, regretă că nu și-au făcut măcar o dată o endoscopie digestivă superioară înainte de apariția acestei boli extrem de greu de tratat.

Cât de des trebuie efectuată endoscopia digestivă

• Efectuăm prima endoscopie pentru evaluarea inițială.
• Dacă nu sunt leziuni, nu este obligatoriu să ne grăbim cu următoarea investigație.
• Dacă apar modificări, trebuie să stabilim o secvențiere mai rapidă a următoarelor endoscopii, în funcție de severitatea leziunilor.

Mesajul final al medicului către telespectatori

Domnule doctor, aș vrea să vă rog acum, în încheierea întâlnirii noastre, să transmiteți un mesaj telespectatorilor noștri.

Mesajul pe care aș vrea să-l transmit este că, atunci când apare o suferință care durează nu o zi, două, ci săptămâni, ar fi indicat să ne prezentăm la:

• medicul de familie
• un medic specialist gastroenterolog
• în cazul suferințelor abdominale, să efectuăm un bilanț medical și să fim îndrumați spre investigațiile de specialitate necesare.

Ulterior, pe baza acestor investigații, se stabilește tratamentul — fie medicamentos, fie chirurgical, fie altă metodă. Important este să știm ce avem, ca să putem trata.

Dacă în fiecare zi ne amăgim că „mâine o să treacă”, ne putem trezi în situații care au o rezolvare mult mai dificilă sau, uneori, nu mai pot fi rezolvate.

Prețuiți sănătatea!