Sângerările anormale: ce trebuie să știi

Dr. Cristian Jumugă, medic specialist obstetrică-ginecologie la Royal Hospital, explică pe înțelesul pacientelor care sunt cauzele sângerărilor anormale și de ce NU trebuie ignorate în emisiunea De vorbă cu doctorul.

VIDEO - emisiunea completă

Sănătatea unei femei nu înseamnă doar absența bolii, ci un echilibru delicat între trup, minte și emoții.

De-a lungul vieții, corpul feminin trece prin transformări uimitoare, de la primele semne ale pubertății, la maturitatea fertilă, la provocările sarcinii și, în cele din urmă, la menopauză.

Fie că este vorba despre menstruații abundente, sângerări între cicluri după menopauză sau după o cezariană, cauzate de fibrome uterine, de un sterilet sau de un endometru îngroșat, aceste simptome pot ascunde cauze variate, de la turbulări hormonale până la afecțiuni mai serioase.

• Ce înseamnă, de fapt, sângerări anormale?
• Cum le diferențiem de o menstruație obișnuită?
• Ce ar trebui să știe femeile despre sângerările care apar după instalarea menopauzei?
• Cu ce timp ar trebui să persiste sângerările după o cezariană?
• De ce fibromele pot provoca sângerări abundente sau prelungite?
• Cum se diagnostichează și ce tratamente există pentru un endometru îngroșat?

La aceste întrebări ne va răspunde astăzi Dr. Cristian Jumuga, medic-ginecolog, în chirurgia genito mamară.

Vă salutăm și ne bucurăm tare mult că ați revenit în platoul nostru! Bună ziua, cu mare drag! Abia aștept și astăzi acest tonus super activ, dar și informațiile prețioase pentru noi toate și sper din suflet ca cele de acasă să primească cu multă atenție informațiile de astăzi pentru că ne dorim să fim sănătoase.

Care este cea mai mare provocare pe care ați întâmplat-o până acum?

Am avut multe provocări de-a lungul carierei mele, dar îmi vine în minte un caz care încă este în curs de tratament de investigare și de tratament.

O doamnă profesoară de limba română, 28 de ani, care s-a prezentat la mine pentru că își dorea o sarcină și avea niște fibroame foarte mari de care își dorea să scape. Își căuta un medic-chirurg bun. Am evaluat acea pacientă și am văzut că pe lângă fibroame mai era ceva în cavitatea uterină și am zis că trebuie să rezolvăm totul odată, sub o singură anestezie.

Și am rezolvat fibroamele, dar am făcut în același timp și o histeroscopie, adică o endoscopie. Am intrat cu o cameră video înăuntru uterului, am identificat o formație polipoidă, am îndepărtat-o, am trimis-o la analiză și am aflat ulterior la 3 săptămâni că era o modificare de graniță cu cancerul de uter la o vârstă atât de fragedă și o pacientă care nu avea copii. Și imaginați-vă în momentul în care primește acest diagnostic și tu îți dorești o sarcină și ești la începutul întemerii unei familii, iar familia, sigur că începe să pună presiune că ne dorim să fie sănătoasă, soția, fica să fie sănătoasă, hai să facem operație, hai să îndepărtăm uterul, iar tu îți iei o răspundere și te încăpățânezi să nu faci asta, să menții uterul pe loc, să tratezi această afecțiune și să dai șansa acestei paciente să devină mămică și să fie sănătoasă în același timp.

Acum e un caz destul de recent și e primul care mi-a venit în minte, dar aș putea să vă dau asemenea exemple cu duiumul, ca să spun așa. Sunteți un medic apreciat și m-am bucurat tare mult că după fiecare emisiune pe care am luat-o împreună au venit către noi doamne care ne întrebau unde vă putem găsi. Pentru că ați ajuns astăzi să fiți foarte apreciați și căutat a însemnat o perioadă lungă de muncă intensă și conștientă pentru a crește calitatea serviciilor medicale pe care le oferiți.

Care sunt principalele abilități pe care ați simțit că trebuie să le dezvoltați pentru a fi un medic bun.

Este o întrebare foarte bună și foarte dificilă. Nu știu dacă am avut neapărat în cap niște abilități pe care să mi le dezvolt și probabil că felul meu de a fi din copilărie a fost să fiu foarte serios și atunci când mi-am propus ceva, mi-am pus un obiectiv în cap, a trebuit neapărat să-l îndeplinesc.

Sigur, bine că nu m-ați întrebat de ce m-am făcut ginecolog. Cred că era o întrebare și mai grea. Mai în glumă, mai în serios, specialitatea noastră de obstetrică ginecologie este o specialitate foarte grea și în același timp foarte frumoasă și foarte variată pentru că pur și simplu este una dintre puținele specialități în care poți să faci orice.

Și partea de ambulator, de cabinet, de ecografie, de consult, colposcopie și partea de monitorizare sarcina, de nașteri, partea de chirurgie, de chirurgie afecțiunilor benigne sau afecțiunilor canceroase, partea de evaluarea sânilor și de chirurgie a patologiei sânilor este o specialitate cu foarte multe direcții și într-o continuă dezvoltare. Cred că trebuie să ai niște abilități speciale pentru a practica meseria de medic ginecolog. Și ne bucurăm foarte mult că faci acest lucru și ne simțim onorate să știm că sunt medici la care putem apela de un asemenea calibru.

Ce înseamnă sângerările anormale și cum le diferențiem de o menstruație?

Două situații mari: femeia cu menstruație și femeia la menopauză

Bun, ați spus menstruație. Cred că ar trebui să distingem două situații mari.
O dată este femeia care încă nu este la menopauză și care are menstruație și respectiv femeia care cel puțin 12 luni nu a mai avut nicio menstruație și care se află în perioada de menopauză. Dacă vorbim despre această a doua categorie, orice femeie care a intrat în perioada de menopauză nu trebuie să mai sângereze. Aici definiția e foarte simplă.

Sângerările după un an fără menstruație – motiv serios de alarmă

Orice sângerare care apare după un an de lipsă menstruație este considerată o sângerare patologică și este un motiv serios de alarmă iar acea pacientă cât de curând trebuie să se prezinte la ginecolog.

Ce înseamnă modificările menstruației la femeile tinere

Dacă vorbim despre prima categoria femeilor care încă au menstruație, sigur că fiecare pacientă de-a lungul timpului își cunoaște menstruația. Are o anumită regularitate, o anumită durată, un anume flux.

Semnalele care ar trebui să te trimită la ginecolog

În momentul în care vezi că erai obișnuită cu o menstruație care, nu știu, venea la 28-30 de zile, dura 4-5 zile, avea un anume flux, observi că se schimbă. Vine mai des, durează mai mult, devine mult mai abundantă și mai ales apar sângerări în afara perioadei menstruale, ceea ce noi numim metroragii, trebuie să te prezinți la medic.

După cum vedeți, sângerarea normală înseamnă mai multe aspecte.

Când vorbim despre sângerări anormale

Se poate modifica durata sângerării, abundența sângerării, pot să apară sângerări între menstruații sau sângerări la contact sexual. Toate aceste situații definesc tulburări în exces ale menstrei, adică sângerări anormale.

Sângerarea după instalarea menopauzei – un semnal de alarmă

Ajungem la această sângerare după instalarea menopauzei. Ce poate ascunde o astfel de sângerare?

Așa cum spuneam, sângerarea pe cale vaginală care apare la o femeie care este în menopauză trebuie totdeauna să fie alarmantă.

Pacienta trebuie să se prezinte imediat la medic. Nu trebuie să înțelegem acum că dacă apare o sângerare în menopauză, acea pacientă este condamnată la diagnosticul de cancer. Doamne ferește, nu.

Ce gândește medicul ginecolog când apare o astfel de sângerare

Dar e adevărat că medicul ginecolog așa gândește. Dacă pacienta se află în menopauză și a sângerat, primul lucru la care se gândește este într-adevăr cancerul. Și dacă am început cu discuția așa, o să spun că cea mai frecventă formă de cancer la femeia în menopauză care se asociază cu sângerare este cancerul de endometru.

Adică acea boală canceroasă care se dezvoltă înăuntrul cavității uterine din endometru. Acea căptușeală internă a cavității uterine.

Alte tipuri de cancer ginecologic cu sângerare

O altă formă de cancer este cancerul de col uterin, de asemenea o boală foarte frecventă în România care se manifestă destul de precoce cu sângerări.

Atât sângerări spontane cât și sângerări la contact sexual. Și a spune că astea sunt cele două forme frecvente de cancer ginecologic care asociază sângerări. Mai este și cancerul de ovar care este mai rar decât cele două și care este foarte agresiv, dar forma lui de prezentare nu este cu sângerări.

Și patologiile necanceroase pot cauza sângerări

Există însă și boli necanceroase care sângerează. O situație foarte frecventă pe care o întâlnim în practica medicală și pe care eu o întâlnesc în practica medicală este prezența formațiilor benigne în cavitatea uterină. Este vorba despre polipi endometriali.

Sunt formațiuni tumorale de regulă necanceroase care se dezvoltă din căptușeala internă a uterului și generează la un moment dat sângerări care de regulă nu sunt abundente. Pacienta se prezintă la medic, facem ecografie transvaginală, vedem cavitatea uterină îngroșată, sigur că primul lucru ne gândim să nu fie un cancer de endometru, însă verificăm endoscopic prin histeroscopie și aflăm că de fapt aveam de-a face cu un polip endometrial. Pe care îl îndepărtăm, îl trimitem la analiză, adică la biopsie și aflăm că era vorba despre un polip benign, necanceros și problema se rezolvă foarte ușor.

Hiperplazia endometrială – leziune precanceroasă

Există de asemenea o formă de leziune precanceroasă de data asta a uterului, așa numită îngroșarea endometrului, ca să înțeleagă mai ușor pacientele, noi folosim termenul de hiperplazie endometrială, care este considerată o leziune precanceroasă și care poate să genereze sângerări.

Diagnosticul se realizează de asemenea endoscopic prin histeroscopie urmată de biopsia de endometru, adică prelevarea unei porțiuni de țesut care se trimite către anatomie patologică iar medicul anatomopatolog ne confirmă concret diagnosticul și severitatea acestuia și sigur și pașii de urmat din punct de vedere terapeutic ulterior.

Alte cauze posibile: atrofia mucoasei sau tratamentele anticoagulante

Există sigur și cauze mai rare de sângerare la femeia în menopauză, pur și simplu pe mucoasa uterină prea atrofică, prea subțire. Se poate întâmpla și asta.

Se poate întâmpla să apară tot în menopauză sângerare la contact sexual fix pe atrofierea mucoasei vaginale și a colului uterin și la evaluare practic nu găsim absolut nimic.

Deci există o serie de explicații și de cauze de sângerare anormală în menopauză fără ca această pacientă să aibă cancer. Sunt și pacientele care urmează terapii anticoagulante pentru tot felul de afecțiuni și care câteodată pot să aibă mici sângerări iar în spate nu se ascunde o boală canceroasă.

Concluzie: orice sângerare în menopauză trebuie evaluată medical

Dar ca regulă generală, femeia care se află în menopauză și sângerează merge urgent la ginecolog pentru evaluare.

Este o veste bună că inclusiv la menopauză ar trebui să păstrăm vie această relație cu medicul ginecolog și știu că ne-ați mai punctat acest lucru în edițiile trecute și vreau să punctăm și astăzi aici pentru că de multe ori ne gândim că ginecologul are rolul lui foarte bine stabilit în momentul în care suntem la debutul vieții sexuale, trebuie să facem o vizită de rutină ca să ne povestească lucruri importante pentru noi, în momentul în care ne dorim o sarcină ca să vedem că este o căsuță bună pentru viitorul copil și ulterior pe perioada aceasta a fertilității ca să mai facem diverse controale de rutină.

Este important să știm că și la menopauză trebuie să vizităm medicul ginecolog.

Investigații pentru femeia la menopauză

Foarte bine ați punctat și pacientele îmi spun în cabinet, domnul doctor eu sunt la menopauză, de ce să mai vin la ginecolog?

De ce e important consultul ginecologic și la menopauză

Da, sunt foarte relaxate și eu le spun: cu atât mai mult pentru că sunteți în menopauză trebuie să veniți, pentru că frecvența bolilor grave – și din punct de vedere ginecologic, dar și din punctul de vedere al sânilor – în menopauză de regulă se întâmplă.

Femeia în menopauză trebuie să se prezinte la ginecolog cu aceeași regularitate cu care se prezenta și înainte de instalarea menopauzei și, în mare parte, investigațiile sunt aceleași.

Etapele evaluării ginecologice la menopauză

Totdeauna plecăm de la discuția cu pacienta. Este foarte important să ascultăm pacienta, să vedem ce o supără, să înțelegem factorii de risc, să identificăm factorii de risc, după care să trecem la examenul fizic, adică la examenul clinic ginecologic.

Investigații esențiale

Recoltarea de analize locale, examenul Babeș Papanicolau trebuie să fie nelipsit, din când în când testarea pentru virusurile HPV, câteodată avem nevoie de testările pentru tot felul de infecții locale, de la nivelul colului sau de la nivelul vaginului.

Rolul ecografiei transvaginale

Și foarte importantă: ecografia transvaginală, care ne ajută foarte mult pentru că vedem dacă anatomic uterul, trompele, ovarele sunt sănătoase.

Sângerări vaginale după cezariană

În mod normal, ajungem la această perioadă a cezarienei, cât ar trebui să dureze în mod normal sângerările după cezariană?

Sângerările postpartum – lohiile

Aici sunt două aspecte importante de punctat.

Indiferent că o femeie naște pe cale naturală vaginală sau naște prin cezariană, există în mod normal, postpartum, niște sângerări, așa numitele lohii sanguinolente, care variază la una, două, trei săptămâni după cezariană. Am văzut cazuri în care și până la cinci, șase săptămâni au existat mici sângerări și asta nu înseamnă neapărat că este o problemă. În general, o sângerare care contează după cezariană, e o sângerare care de regulă se întâmplă imediat, în primele ore și când pacienta se află în spital, nicidecum acasă.

Sângerările persistente după cezariană – ani mai târziu

Însă o situație foarte frecventă pe care o întâlnim noi în ginecologie, în cabinetul de ginecologie, la pacientele care au născut prin cezariană, uneori cu mulți ani în urmă, sunt sângerările care apar în afara menstruației.

Pentru că de multe ori, pacientele care au una, două nașteri prin cezariană vin și ne spun: domnul doctor, eram obișnuită să am o menstruație de trei, patru, cinci zile și atât, iar după prima, după a doua cezariană am constatat că menstruația mea, cu sau fără pauză, se prelungește foarte mult și sunt paciente care ne povestesc că după menstruația de trei, patru zile, încă vreo două săptămâni au niște scurgeri sanghinolente foarte reduse cantitativ, de culoare închisă.

Spotting prelungit și tiparul recurent

Noi denumim „spotting” această situație și se întâmplă în mod ciclic. Pacientele știu să identifice perfect: patru zile sângerare menstruală, o zi, două pauză, zece zile, 14 zile, mici sângerări care apoi se opresc, o săptămână e bine, după care menstră și o iau de la capăt. Și, de regulă, merg la medic și toate par bune și frumoase – și Papanicolau, și ecografia.

Cauza ascunsă: istmocelul (cicatricea defectuoasă)

De cele mai multe ori, aceste paciente, în realitate, dacă ne uităm cu atenție ecografic, identificăm ceea ce numim noi un istmocel – o cicatrice defectuoasă la nivel uterin după cezariană. Pentru că trebuie să vă imaginați: atunci când extragem copilul prin cezariană avem o incizie la nivel uterin care apoi se suturează și o cicatrice care trebuie să vindece și durează în general cam trei luni să se vindece.

Această vindecare uneori este defectuoasă și rezultă un defect, o nișă în peretele uterin care face ca după menstruație, de acolo, să tot mustească în cantitate foarte scăzută sânge care se oxidează și devine negricios. Și asta duce la aceste sângerări care tot trenează și care, între noi fie vorba, deranjează – chiar dacă în spate nu au nimic grav, nu este o cauză care să ne ducă cu gândul la diagnostice severe.

Ce pot face pacientele afectate de această problemă?

Pacientele care au observat această situație – și credeți-mă, sunt foarte multe – trebuie să se gândească că de fapt asta este explicația: cicatricea defectuoasă post-cezariană.

Să se adreseze ginecologului, cel puțin unui ginecolog cu supra-specializare în histeroscopie, pentru că se poate diagnostica și se poate rezolva foarte ușor.

Soluția: tratament histeroscopic

Eu fac de multă vreme acest lucru – pe cale histeroscopică tratez această cicatrice defectuoasă post-cezariană, iar pacientele, după aceea, se reîntorc la menstruația normală de 3-4-5 zile cu care erau obișnuite anterior.

Corectarea cicatricei după cezariană

Această corectare este foarte simplă, se face fără spitalizare propriu-zis, adică pacienta vine, facem intervenția și pleacă acasă.

O procedură rapidă și minim invazivă

Sigur, este o intervenție care durează cam un sfert de oră. Se întâmplă sub o scurtă anestezie generală intravenoasă, pacienta doarme, nu știe absolut nimic, nu doare, n-are o experiență neplăcută.

Cum se realizează intervenția

Timp în care noi intrăm pe cale naturală, deci endoscopic, pe cale vaginală prin interiorul colului uterin și ajungem la locul cicatricei de la cezariană, totul asistat video, la vedere, și corectăm această cicatrice.

Ce presupune corectarea propriu-zisă

Tehnic, foarte la obiect, se excizează marginile acestei nișe și se cauterizează toată această cicatrice inflamată, defectuoasă, de unde mustește sânge. Iar după aceea se vindecă corect, cu țesut normal, iar pacienta nu va mai avea sângerări.

Recuperarea imediată

A trecut acel sfert de oră, aproximativ cât durează intervenția, pacienta se trezește, stă aproximativ una-două ore să fie monitorizată, după care pleacă acasă și se întoarce la viața de zi cu zi.

După o naștere prin cezariană este singura situație în care pot apărea sângerări sau mai sunt și altele?

Dacă vorbim despre cezariană, nu despre sângerarea imediat în postpartum, care de multe ori n-are legătură în sine cu cezariana ca operație și cu anumite complicații legate de naștere – și aici deja sunt detalii foarte tehnice și nu intru – și vorbim despre aceste sângerări care se întâmplă la distanță post-cezariană, da, este singura situație.

Nu există alte relații cu cezariana care să genereze aceste sângerări.

Ce rol joacă infecțiile sau problemele de coagulare în astfel de sângerări?

Dacă vorbim la modul general de cauze de sângerări, sigur că o pacientă care are o infecție ginecologică – este ceea ce numim noi boala inflamatorie pelvină, adică o infecție bacteriană a uterului, a trompelor, a ovarelor – poate să se manifeste cu sângerări anormale.

Infecțiile pelvine și impactul lor asupra sângerării

De regulă nu sunt sângerări importante, dar se manifestă de regulă cu sângerări în afara menstrelor sau cu menstruații lungi, abundente și foarte dureroase.

Tulburările de coagulare – cauze rare, dar posibile

Și tulburările de coagulare ale sângelui, dacă sunt extrem de severe, pot să genereze tot felul de tulburări de sângerare, inclusiv sângerări pe cale vaginală. Dar, din fericire, sunt extrem de rare în practica medicală, adică nu este o cauză pe care să o întâlnim frecvent și pe care să o luăm în calcul.

Ajungem și în zona fibroamelor.

Fibroamele provoacă sângerări abundente sau prelungite

Bun, în primul rând fibroamele sunt extrem, extrem de frecvente. Dacă ne raportăm, de exemplu, la femeile care au trecut de vârsta de 40 de ani, trebuie să știți că 70% dintre dumnealor au unul sau mai multe fibroame – mai mici, mai mari. Și majoritatea acestor paciente sunt asimptomatice, nu le supără absolut nimic.

Diagnosticul de fibrom nu înseamnă automat operație

Nu trebuie să facem legătura: am fibrom, clar am o problemă, sângerez, trebuie să mă operez, să mi se scoată uterul – pentru că observ că asta este, cumva, așteptarea pacientelor. Când dăm vestea – și astăzi am avut paciente – „aveți fibrom uterin”. Deja: „va trebui să mă operez”.

Nu, nu trebuie să vă operați. Monitorizăm. Dar sunt și paciente care au fibrom sau fibroame și care au, într-adevăr, sângerări anormale.

Tipuri de sângerări produse de fibroame

Și când spun sângerări anormale, mă refer la tot spectrul. Și la sângerarea între menstre, adică metroragia, și la menstruația lungă, și la menstruația abundentă și dureroasă.

Fibroamele submucoase – cele mai frecvent simptomatice

Dacă ar fi să ne referim la o formă particulară de fibroame care știm clar că sunt predispuse în a genera sângerări abundente, acestea sunt acele fibroame – spunem noi – submucoase.

Acele fibroame care se dezvoltă în interiorul cavității uterine și care, la dimensiuni foarte mici – gen 2 cm – deja pot genera sângerări foarte abundente.

Mecanismele prin care fibroamele generează sângerări

Sunt mai multe mecanismele prin care fibroamele generează sângerare. Gândiți-vă că distorsionează pur și simplu structura normală a peretelui uterin și, respectiv, rețeaua vasculară, arterio-venoasă a uterului. Respectiv, împiedică contracția uterului și, respectiv, închiderea vaselor de sânge, care rămân mai multă vreme deschise și care generează, practic, pierdere de sânge.

Tratamentul fibroamelor submucoase – simplu și eficient

Ca să mă întorc un pic la fibroamele acestea dezvoltate înăuntru uterului, este foarte important ca pacientele să știe că aceste fibroame submucoase, care sunt atât de zgomotoase clinic, de hemoragice – trebuie să știți că sunt paciente care vin cu anemii severe, 6-7 grame de hemoglobină, cu depozitele de fier spoliate, palide – trebuie să știe că aceste fibroame pot fi rezolvate extrem de ușor, pe cât sunt de zgomotoase.

Histeroscopia – tratamentul minim invaziv

Pentru că noi putem ajunge la aceste fibroame pe cale naturală, endoscopic. Este vorba despre aceeași histeroscopie despre care v-am vorbit, în care intrăm înăuntrul cavității uterine, fără să facem nicio incizie, totul pe căi naturale, identificăm aceste fibroame și nu doar că le identificăm, le și rezecăm, le și rezolvăm.

Iar pacienta, în acea zi, pleacă acasă ca și cum nu s-ar fi întâmplat nimic și, prin minune, aceste sângerări dispar.

Ce șanse de recidivă fibroamele uterine?

Dacă vorbim despre un fibrom care a fost îndepărtat complet și nu parțial, acel fibrom nu mai poate recidiva, că este o tumoră benignă, nu e cancer. Doar cancerul poate recidiva. Dacă acel fibrom a fost parțial rezecat și a mai rămas o parte din el, sigur că el își va continua evoluția. Dacă vorbim despre recidivă în sensul că o femeie poate să aibă mai multe fibroame sau poate să dezvolte de-a lungul vieții mai multe fibroame, fără să aibă legătură cu cel care a fost anterior îndepărtat, asta nu este o recidivă în realitate, ci apariția unei noi formațiuni care nu au legătură cu cea anterioară.

Cât de speriate sunt femeile atunci când vin cu sângerări la medicul ginecolog sau din contră consideră că este un subiect destul de rușinos și speră că va trece de la sine această sângerarea normală.

Sigur, este unul dintre motivele cele mai frecvente pentru care pacientele vin la medic și așa este, se poziționează foarte diferit. Gândiți-vă că sunt atâtea paciente la care menstruația durează mult, e abundentă, sângerează între menstre sau au sângerări neașteptate, câte paciente am cu vacanța stricată, domnul doctor, sunt în nu zic nume de țară, la mare, sângerez, ce fac, da? Deci nu este normal să întâmple așa. Trebuie văzută care este cauza și rezolvată problema.

Într-adevăr, unele paciente au tendința să fie mai rușinoase, să se ascundă, alte paciente, după ce s-au chinuit atâta vreme, le văd că vin în cabinet curajoase, domnul doctor, trebuie să rezolvăm că nu mai pot. Și rezolvăm.

Sterilet. Cauzează sângerări anormale?

Care sunt diferențele dintre sângerările date de un sterilet hormonal și cele provocate de un sterilet cu cupru?

Bun, așa este. Sunt două categorii mari de sterilete. Sunt cele inerte, spunem noi, cu fir metalic, inclusiv cupru, așa cum ați menționat dumneavoastră, și, respectiv, steriletele hormonale active.

Cum acționează steriletul hormonal

Asta înseamnă că eliberează un hormon, și anume progestativ. Un hormon care seamănă cu unul dintre hormonii pe care îi produc ovarele. Trebuie să știți că în momentul în care se inseră un sterilet în cavitatea uterină – și motivul principal pentru care se inseră un sterilet este cel contraceptiv, adică să prevină o sarcină nedorită – va influența menstruația pacientei.

Efectul steriletului hormonal asupra menstruației

Dacă utilizăm steriletele care sunt hormonal active, pacienta se va aștepta la o menstruație mult mai redusă cantitativ. Uneori, menstruația pur și simplu înseamnă doar câteva picături și atât. Diferența este fantastică.

Iar la unele paciente, pur și simplu, nu mai vine menstruația. Am paciente care spun: de 4 ani nu am mai avut menstruație și unele paciente sunt chiar speriate și se gândesc la menopauză. În realitate, nu are nicio importanță.

Spottingul – efect secundar frecvent

Deci, steriletele hormonal active duc la reducerea pierderii de sânge sau chiar la lipsa menstruației. Viceversa, însă, tot aceste sterilete pot genera, de multe ori, sângerări. Sângerarea „normală”, în sensul că generează sângerări în afara menstrei, sau la pacientele la care nu mai există menstruație apare spotting-ul.

Adică niște sângerări foarte reduse, de culoare închisă, și care nu au nicio importanță. Pur și simplu, acest sterilet este atât de eficient și generează o subțiere pregnantă a mucoasei uterine, iar secundar apar aceste spotting-uri.

Astfel încât, pentru noi, medicii, nu este un motiv de alarmă, însă pe paciente uneori le sperie. Dar la fel de bine poate să fie și neplăcut. Pentru că pacienta îmi spune: domnul doctor, bun, nu mai am menstruație abundentă, dar toată ziua, bună ziua, spotting – nu-mi place nici situația asta.

Rol terapeutic, nu doar contraceptiv

Deci pot genera aceste sângerări anormale, dar pe noi, medicii, nu ne îngrijorează neapărat. Însă, trebuie să știți că aceste sterilete hormonal-active sunt utilizate, de multe ori, de către noi, medicii ginecologi, ca tratament.

Credeți-mă, cum glumesc eu cu pacientele, mai în glumă, mai în serios, le spun că aceste sterilete au salvat multe utere de la intervenția chirurgicală, adică de la histerectomie. Folosite judicios, chiar sunt foarte eficiente ca tratament și nu neapărat ca și contracepție.

Efectul steriletelor inerte (cu cupru)

Cealaltă categorie de sterilete – cele inerte – generează menstruații mai abundente, mai lungi.

Și eu atenționez pacientele ca să știe la ce să se aștepte și medicul ginecolog totdeauna are o discuție foarte atentă cu pacienta. Pentru că trebuie să identifici înainte cât durează menstruația, cât este de abundentă, dacă există sau nu există alte tipuri de sângerări, înainte de a alege tipul de sterilet care i se potrivește pacientei.

Când este potrivit un sterilet cu cupru?

Astfel încât, dacă o pacientă are o menstruație redusă cantitativ, care nu este abundentă, da, poți să mergi pe un sterilet inert foarte bine și pacienta nu va constata mari modificări.

Dar dacă deja are o menstruație abundentă, lungă, și tu pui un sterilet inert, acea pacientă sigur va fi nemulțumită.

Sângerări în afara menstrei din alte motive

Acum, un sterilet chiar bine poziționat, corect poziționat în cavitatea uterină, poate să genereze, să știți, câteodată și sângerări anormale în afara menstrei. Pur și simplu, dacă vreți așa, mai în glumă, mai serios, există un conflict între acest sterilet și, respectiv, uter.

Când apar complicații din cauza poziționării

Nu vorbesc însă despre cealaltă situație în care steriletul, fie el hormonal activ sau inert, este poziționat incorect în cavitatea uterină – poziționat de la început incorect sau deplasat ulterior. Pentru că el se poate deplasa, de aceea pacientele cu sterilet vin periodic la medic, între altele și pentru a verifica poziția corectă a steriletului.

În momentul în care acest sterilet stă într-o poziție vicioasă sau este coborât la nivelul colului uterin, pacienta se va plânge de sângerări anormale și de dureri.

Ce se întâmplă dacă steriletul este deplasat

Medicul ginecolog identifică această situație și, de regulă, se realizează extragerea steriletului.

O temă amplă și importantă pentru paciente

Cred că mi-aș dori o ediție întreagă în care să vorbesc despre sterilet, pentru că știm că este o situație care oferă destul de multă îngrijorare, dar și curiozitate din partea pacientelor.

Mi-ați spus de ce preferați uneori aceste sterilete hormonale și alteori cele pe bază de cupru.

Când se cere extras un sterilet?

În momentul în care pe pacientă nu o supără absolut nimic, nu vorbim despre situația în care există sângerări și trebuie să te întrebi de ce există acele sângerări. Pentru că pacienta are sângerări și tu nu o să știi 100% dacă sângerările sunt generate de sterilet sau pacienta nu are o patologie asociată și cauza sângerării e cu totul alta. Deci trebuie să evaluezi pacienta.

Condițiile corecte pentru păstrarea steriletului

Dar dacă trecem peste asta, prezența steriletului în cavitatea uterină trebuie să îndeplinească niște condiții. În primul rând, ca să inseri un sterilet, trebuie să parcurgi cu pacienta niște pași. Presupunem că i-am parcurs și am introdus steriletul.

Steriletul are o durată de viață limitată

Acel sterilet are și el un material însoțitor, un termen de garanție. Cu alte cuvinte, steriletul care este pe o perioadă de 3 ani, de 5 ani, de 8 ani, de 10 ani, trebuie să respecte această perioadă.

Și dacă pe pacientă nu o supără nimic și nu are o patologie anume care să ducă la o extragere mai devreme a steriletului, în momentul în care el și-a încheiat perioada de valabilitate, trebuie extras.

Ce se întâmplă dacă rămâne prea mult timp în uter

E adevărat că în practica medicală întâlnim tot felul de cazuri. Vă spun că sunt și paciente care vin – de „întotdeauna” – cu 30 de ani cu sterilet și, bine, uneori chiar este dificil să-l mai extragi de acolo din uter. Paciente care nu au pățit nimic, între noi fie vorba.

Dar sunt și paciente care s-au încăpățânat să țină un sterilet acolo și după aceea au suferit niște complicații – cele infecțioase fiind cele mai frecvente.

Răspunsul direct

Ca să răspund direct la întrebare: un sterilet trebuie extras chiar dacă nu supără cu nimic pacienta, în momentul în care s-a încheiat perioada lui de valabilitate.

Este o sângerare care ne îngrijorează. Mergem cu ea către medică, observăm că steriletul este cel care a ridicat această situație, am extras steriletul de acolo, va mai urma ceva terapeutic pentru ca sângerările să nu mai apar ulterior sau simpla extragerea steriletului va duce la vindecare?

În momentul în care cauza iritantă care genera sângerare era steriletul și tu l-ai extras de acolo, lucrurile se reglează de la sine, nu trebuie să mai faci altceva.

Dacă după ce ai extras steriletul, în perioada următoare pacienta tot are sângerări, ar trebui să te întreb dacă nu cumva alta este explicația și sigur să faci demersurile diagnostice în acest sens. Mulțumim tare mult!

Ce ar trebui să cunoaștem despre endometrul îngroșat?

Am amintit puțin la începutul emisiunii despre acest endometru îngroșat. Termenul pe care noi medicii îl folosim este de hiperplazie endometrială, dar pentru paciente e mult mai ușor să înțeleagă „endometru îngroșat”.

Ce înseamnă îngroșarea mucoasei uterine?

Îngroșarea mucoasei uterine, așa cum spuneam, se traduce într-o situație sau într-o entitate medicală care pe noi, medicii ginecologi, ne duce cu gândul la o leziune precanceroasă. Termenul ăsta de endometru îngroșat sau hiperplazie endometrială poate să aibă mai multe conotații.

Cum este identificat ecografic un endometru îngroșat

Pentru că noi vorbim despre endometru îngroșat în momentul în care pacienta se prezintă în cabinet, efectuăm o ecografie transvaginală, acolo unde un element foarte important pe care îl precizăm în raportul medical este cât de gros este endometrul, adică această căptușeală internă a uterului – și, sigur, ce structură ecografică are acest endometru.

Și în momentul în care vedem că, la măsurătoare, el trece de anumite valori, noi considerăm că acel endometru este îngroșat sau hiperplazic. Și, sigur că trebuie să corelăm ceea ce găsim ecografic cu simptomatologia pe care o are pacienta, cu vârsta pe care o are pacienta și cu statusul menopauzal – dacă se află sau nu se află în menopauză.

Valorile considerate normale și cele alarmante

Dacă la femeia, să spunem, tânără, cu menstruație, grosimea maximă a endometrului nu e foarte clar stabilită, pentru menopauză regulile sunt foarte stricte. Orice măsurătoare care trece de grosimea de 4 mm trebuie să ne ridice semnale de alarmă. Iar dacă trece de 6-8 mm, trebuie să ne gândim foarte serios la posibilitatea unui cancer de endometru.

Ce rol are anatomia patologică

Ca să mă întorc acum la îngroșarea endometrului. Același termen de hiperplazie de endometru îl folosesc și colegii noștri de la anatomie patologică. Numai că, de data asta, rezultatul de anatomie patologică – care vine în urma unei intervenții pe care noi, ginecologii, o facem, fie de histeroscopie cu prelevare de endometru pentru biopsie (varianta pe care o preferăm, „la vedere”), fie clasic cu chiuretaj biopsic – medicul anatomopatolog examinează aceste fragmente de endometru la microscop și ne furnizează diagnostice mult mai precise, mult mai elaborate.

Tipuri de hiperplazii endometriale

Pentru că acest endometru îngroșat, hiperplazic, la rândul lui, poate să fie într-o variantă simplă, banală – care nici măcar nu este considerată o leziune precanceroasă – până la varianta severă de neoplazie intraepitelială endometrială, așa se cheamă ea medical, care este leziunea imediat premergătoare cancerului de endometru.

Ce semnale clinice ridică suspiciunea

Însă, mă întorc în cabinetul ginecologului. Acest endometru îngroșat, pentru medicul ginecolog, înseamnă o suspiciune de posibilă leziune precanceroasă și înseamnă, oarecum, o explicație – de regulă – pentru simptomele pe care pacienta le are.

Pentru că pacienta cu endometru îngroșat, de regulă, are menstruații abundente, menstruații lungi, uneori sângerări între menstre. Și frecvent pacientele ne spun: „Domnul doctor, am menstruație abundentă cu cheaguri” – ăsta este termenul pe care îl folosesc. Și noi deja știm, doar din discuția cu pacienta, că ne așteptăm la un endometru îngroșat.

Factori favorizanți și grupuri de risc

Acum, această îngroșare a endometrului se poate întâmpla pur și simplu pentru că pacienta poate urmează anumite tratamente hormonale, pentru că pacienta poate este un pic mai plinuță. Trebuie să știți că, cu cât țesutul adipos este în exces, cu atât producția de estrogen este mai mare – și atunci automat acest endometru se îngroașă.

De aici și riscul mai mare de cancer de uter pe care îl au femeile cu obezitate, femeile hipertensive sau diabetice.

Când trebuie intervenit

Această îngroșare a endometrului însă, așa cum spuneam, poate fi o reală leziune precanceroasă. Iar noi trebuie să știm când să intervenim, când să facem biopsie, astfel încât să identificăm precis situația în care se află pacienta și să știm să tratăm corect acea pacientă.

Dacă avem o sângerare care nu este însoțită de durere, noi fiind femei fertile cu menstruație, este îngrijorător?

În momentul în care avem o sângerare anormală, că ea se însoțește sau nu de durere, sincer, nu prea contează. În momentul în care avem o sângerare anormală, apare întrebarea de ce avem acea sângerare anormală, care ar putea fi explicațiile și sigur că trebuie să trecem la investigații.

A șasea situație în care pot apărea sângerări anormale, contactul sexual. Și l-ați precizat chiar la începutul primei părți.

Orice sângerare la contact sexual este anormală?

Sau sunt și situații în care este cumva o sângerare firească pentru că poate sexul a fost mai agresiv? Sigur, nu orice sângerare la contact înseamnă automat o patologie sau cancer.

Frica de cancer – reacția firească a pacientelor

Vă spun că pacientele care sângerează la contact sunt o categorie aparte. Sunt foarte speriate, foarte anxioase, se gândesc numai la cancer de col uterin sau la leziuni precursoare de cancer. În realitate, de foarte multe ori în spate sunt explicații banale, exact cum spuneați și dumneavoastră, și de multe ori aproape că nici nu reușim cumva să le demonstrăm și le explicăm prin excluderea cauzelor grave, semnificative.

Când devine necesar consultul medical

Dar o pacientă care sângerează la contact sexual și care înainte nu sângera la contact sexual și care vede că acest lucru se tot repetă, ar fi bine să meargă la medic.

Cum se abordează medical sângerarea la contact

Și cum ar trebui să fie abordat un asemenea caz, pentru că e un caz în care abordarea medicală este destul de largă. Pacienta va trebui să fie consultată, pentru că medicul ginecolog vrea să vadă dacă există modificări locale la nivelul aparatului genital.

Investigații recomandate

Prelevarea de analize locale, tot ce înseamnă teste infecțioase pentru clamidia, micoplasma, ureaplasma, examenul de secreție vaginală, testarea pentru HPV, examenul Babeș-Papanicolau, și din punctul meu de vedere, pe lângă toate aceste investigații, chiar și cu analize normale, totdeauna efectuez și colposcopie.

Colposcopia – o etapă esențială

O investigație foarte importantă, endoscopică, pe care o realizează medicul ginecolog, care vrea să vadă dacă la nivelul colului, în special la nivelul colului uterin, eventual al vaginului sau al vulvei, există cumva leziuni precanceroase sau canceroase.

Rolul ecografiei transvaginale

În afară de aceste investigații, de asemenea ecografia transvaginală este extrem de importantă, pentru că ne dă informații și despre colul uterin, despre cavitatea uterină și, în sigur, secundar despre trompe și ovare – dar patologia trompelor și a ovarelor nu prea este implicată în sângerarea la contact sexual.

Dacă observăm această sângerare la contact sexual, actul sexual este clar că trebuie să se oprească sau putem continua pentru că nu există un pericol?

N-aș spune neapărat că se întâmplă ceva dacă va continua acel contact sexual, mai ales că, de multe ori, pacientele nu observă chiar în timpul contactului acesta și, de multe ori, după contact, pentru că de multe ori, sângerarea la contactul sexual, să știți că nu e o sângerare abundantă. Este o sângerare redusă canitativ și pacienta se sizează, de multe ori, post-contact sexual. Aș vrea să vă întreb dacă aveți completări de adus, pentru că eu am o listă de mituri.

Sigur, cu mare plăcere, abordăm miturile. Sigur, pacientele sunt interesate. Mulțumesc tare mult! Prima afirmație, vedem dacă este afirmativ sau negativ,

Mituri despre sângerările anormale

Sângerările anormale sunt întotdeauna semn de cancer.

Nu, este fals. Evident, așa cum am și vorbit în emisiune, sunt foarte multe situații în care pacientele sângerează și nici pe departe nu au cancer, nici măcar afecțiuni benigne. Deci este un mit fals.

Doar femeile aflate la menopauză experimentează sângerări anormale.

De asemenea, este fals. Așa cum spuneam, sângerările anormale pot să apară și la femeia care e la menopauză și la femeia care nu este la menopauză și sunt cauze nenumărate și afecțiuni benigne și afecțiuni canceroase.

Sângerările anormale nu necesită consult medical dacă nu sunt dureoase.

Tocmai ce am spus, Adinauri, că prezența sau nu a durerii nu contează. O dată ce o pacientă are o sângerare anormală, trebuie neapărat să ajungă la medicul ginecolog pentru o evaluare, pentru a preciza cauza.

Pilulele contraceptive cauzează întotdeauna sângerări anormale

Nu, nu cauzează întotdeauna sângerări anormale. E adevărat că pilulele contraceptive pot să genereze sângerări.

În special când nu sunt administrate corect sau pilula de urgență, pilula de a doua zi, pot să genereze sângerări anormale. Dar altfel, în marea majoritate a cazurilor, dacă sunt corect administrate, nu generează sângerări anormale.

Sângerurile anormale se rezolvă de la sine și nu necesită tratament.

Așa cum spuneam, pacientul ar trebui să prezinte la medic pentru că trebuie să știm cauza, explicația. E adevărat că dacă pacient are, cum spunem noi, o hemoragie disfuncțională, adică care nu este generată de o modificare organică, acea sângerare se autocorectează de la sine.

Și pacient a avut o tulburare menstruală izolată, după care pacientul se întoarce la menstruație cu care era obișnuită, ca și cum nu s-ar fi întâmplat nimic.

Dacă ai sângerări între menstruații, înseamnă că ai o boală cu transmitere sexuală

Prezența sângerărilor între menstruații, acele metroragii, reprezintă un semnal de alarmă de regulă.

Este cumva varianta cea mai severă de tulburare, de sângerare la femeia care încă are menstruație și totdeauna trebuie să meargă la medic. Și așa cum spuneam, sunt foarte multe situații și afecțiuni, atât benigne cât și canceroase, însă bolile cu transmitere sexuală de cele mai multe ori nu generează sângerări între menstrue. Nu este simptomul tipic cu care să se prezinte.

Doar intervențiile chirurgicale pot trata sângerările anormale?

Nici pe departe nu este așa. Așa cum spuneam, o sângerare anormală, în funcție și de cauza acelei sângerări, se rezolvă de la sine, dacă e o hemoragie disfuncțională sau anumite tratamente hormonale cu care noi putem să intervenim pe perioade mai scurte sau mai lungi de timp, rezolvă acele sângerări. Rezolvarea cauzelor din spate poate să ducă la rezolvarea acelor sângerări, dar sigur, dacă sângerările sunt generate, de exemplu, de un cancer, de un fibrom, de un polip, până nu intervii chirurgical, endoscopic sau nu, minim invaziv sau nu, și nu rezolvi cauza, asigur, nu se rezolvă nici sângerarea.

Spuneam în introducere că femeile sunt destul de delicate, el ca ființe și de foarte multe ori hormonii cât și emoțiile ne joacă de prea multe ori feste.

Stresul poate cauza sângerări menstruale anormale. Este adevărat?

Este adevărat.

Să știți că sunt paciente care, din păcate, au momente ale vieții de cumpănă, cu un stres extrem de puternic și care dezorganizează complet menstruația și să știți că se poate întâmpla în ambele sensuri. Fie să nu vină menstruația, deci amenoreea, respectiv să aibă o menstruație care nu se mai oprește sau foarte abundantă sau sângerări întremestră și noi ne gândim că asta este explicația în momentul în care evaluăm pacienta, vedem că toate investigațiile sunt normale, pacienta înainte nu a avut niciun fel de tulburări și fix în conexiune cu acel moment emoțional puternic apare această tulburare și ne gândim că aceasta este, de fapt, explicația și, sigur, monitorizăm pacienta pe mai departe și vedem dacă așa a fost.

Nu este complicat pentru medicul ginecolog să pună sângerarea normală pe seama stresului, având în vedere că el nu poate fi cuantificat?

Nu aveți o analiză ca să vedeți cât este stresată pacienta? Evident că da, asta v-am și spus.

Practic, diagnosticul sau concluzia noastră, că n-aș pune neapărat că este un diagnostic, că acea tulburare menstruală este generată de stres, vine numai după ce ne-am gândit la toate celelalte cauze și le-am dat la o parte. Este, practic, un diagnostic de excludere, dacă vreți, nu de afirmație.

Femeile care au un stil de viață sănătos nu vor avea niciodată sângerări anormale.

Stilul de viață, evident că este important și noi milităm pentru asta, dar între noi fie vorba, din păcate, dacă adoptăm un stil de viață sănătos, avem șanse mai mici să dezvoltăm anumite boli, dar nu înseamnă că suntem scutiți.

Dacă ai un sterilet, este normal să ai sângerări abundente mereu?

Nu este adevărat. Dacă ai un sterilet, poți avea sângerări mai abundente, în special dacă este acel sterilet inert despre care noi vorbeam.

Dar în momentul în care ai, de exemplu, un sterilet corect poziționat în cavitatea uterină și este din cel hormonal, n-ar trebui să ai sângerări abundente.

Menstruația trebuie să vină la aceeași dată în fiecare lună, altfel este ceva neînregulă.

Joi la 3 și un sfert de fiecare dată vine menstruația.

Ar fi minunat! În realitate, menstruația regulată nu este ceas elvețian cum glumesc eu cu pacientele. Menstruație regulată înseamnă menstruație care vine, în general, la o dată așteptată cu oarecare variabilitate. Nu suntem roboți, suntem oameni.

Asta înseamnă menstruație regulată. Menstra aceea care vine mereu joi la 3 si un sfert în realitate nu există. Menstruații foarte regulate sau aproape foarte regulate, sigur, au pacientele care de simplu își administrează pilule contraceptive.

Acele paciente au menstruații destul de regulate. Dar altfel menstruații care se aibă, paciente care se aibă menstruații atât de regulate, nu prea există în practica medicală. Mai avem un singur minut.

Dacă ai peste 40 de ani și ai sângerări anormale, sigur, ai menopauză.

Să știți că mereu mă întreabă pacientele în cabine. Domnul doctor, menstruația mea care ținea 3 zile, acum ține 5 zile, intru la menopauză și au așa o siguranță și le explic pacientelor că apropierea de perioada de pre-menopauză și apoi menopauză înseamnă, de fapt, nu tulburări menstruale în exces, ci prin deficit.

Menstruația începe să lipsească, să nu mai vină, să întârzie. Asta ne face pe noi medicii ginecologi să ne gândim la pre-menopauză și respectiv la menopauză, nici de cum sângerările în exces. O sângerare în exces, mai ales la o pacientă care se apropie de perioada de pre-menopauză, ne face să ne gândim la afecțiuni semnificative și nu vreau să le repet.

Sportul intens duce întotdeauna la oprirea menstruației.

Nu, nu duce întotdeauna la oprirea menstruației, dar da, sunt paciente care practică sportul de performanță și care au tulburări menstruale de cele mai multe ori prin deficit, adică prin întârzirea sau prin lipsa menstruației.

Dar asta nu se întâmplă întotdeauna. Sunt de investigat aceste paciente? Totdeauna, orice pacientă care are o tulburare trebuie investigată. Chiar dacă noi plecăm la drum cu un pre-diagnostic, trebuie să-l confirmăm sau să-l infirmăm. un super expert și mă bucur foarte mult că am putut purifica informațiile acestuia.